護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
在內科加護病房，您照顧一位因敗血症導致
急性腎損傷 (AKI)的65歲男性。他過去24小時尿量僅200 mL，抽血報告顯示鉀離子高達6.8 mEq/L。您進行常規評估時，發現他顯得躁動，並虛弱地說：「護理師，我覺得全身軟軟的，沒力氣。」此時，您該如何行動？
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：
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核心！立即連接上心電圖監視器，評估心律是否有高鉀血症的典型變化（高聳T波、QRS變寬）。
- 監測生命徵象，特別是血壓和血氧飽和度。
- 評估肌肉無力的範圍（是否影響呼吸？有無臉部下垂？）及意識狀態。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)： 立即目標是預防致命性心律不整發生，並安全地降低血鉀濃度。
3.
護理措施 (Intervention) & 溝通：
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首要行動： 留在病人身邊，確保急救設備（去顫器、急救車）就在可及範圍內。立即通知醫師檢視心電圖及血鉀報告。
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執行醫囑： 準備並依醫囑給予緊急降鉀藥物，例如：
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葡萄糖酸鈣 (Calcium gluconate)：靜脈注射，以穩定心肌細胞膜，效果快速但短暫。
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胰島素+葡萄糖 (Insulin + Glucose)：靜脈輸注，促使鉀離子進入細胞內。
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持續監測： 給藥期間及之後，持續監測心電圖變化、生命徵象及血糖（因使用胰島素）。
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準備透析： 若藥物效果不佳或腎功能持續惡化，需準備進行
血液透析 (Hemodialysis)，這是最有效的鉀離子移除方式。
4.
再評估 (Reassessment)： 定期追蹤血鉀濃度、心電圖、尿量及神經肌肉症狀改善情形。
病患安全與注意事項 (Precautions)
- 靜脈注射鈣劑時，需使用大血管並監測是否外滲，速度不宜過快。
- 給予胰島素時，必須同時監測血糖，預防低血糖。
- 在少尿期，所有靜脈輸液都需精算，避免加重體液過量。
- 向病人及家屬簡單解釋：「目前血液中鉀離子太高，會影響心臟，我們正在用藥處理，並會密切監測他的心臟跳動。」以減輕其焦慮。
護理照護流程
| 階段 | 護理行動 | 監測重點 |
|---|
| 立即處置 | 1. 上心電圖監視器 2. 備妥急救設備 3. 通知醫師 | 心律、血壓、意識、呼吸 |
| 藥物治療期 | 1. 依醫囑給降鉀藥物 2. 嚴格控制輸液 3. 準備透析 | 心電圖變化、血糖、血鉀值、I/O |
| 穩定監測期 | 1. 持續心電圖監測 2. 評估電解質報告 3. 執行其他AKI護理（如限制高鉀食物） | 血鉀、血磷、BUN/Cr、尿量 |
學長姐的臨床經驗談
「在臨床，數據不只是數字，是身體發出的求救訊號。
K+ 6.8這個數字，會讓所有護理師的神經立刻緊繃起來。我們學的病理生理學在此時完全活過來：鉀離子如何影響心肌、會出現什麼樣的心律不整。記住，你的快速評估與正確的優先處置，是守護病人度過危機的第一道防線。把每次國考題都當成一個臨床案例來思考，你會發現知識變得立體且難以忘記！」