A 28-year-old construction worker presents to the emergency department with a penetrating eye injury from a metal fragment that appears embedded in the cornea. What is the most important initial assessment the nurse should perform?

Assessment for signs of globe rupture or perforation is the priority in penetrating eye injury, as it is a sight-threatening emergency requiring immediate surgical intervention. Other assessments like visual acuity or intraocular pressure can wait to avoid further injury.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這題在考驗面對眼球穿通傷/破裂 (Globe rupture/perforation)這類眼科急症時的核心！護理評估優先順序。關鍵原則是「避免造成二次傷害 (Do no further harm)」。當有異物嵌入眼球時，任何可能增加眼內壓或對眼球施壓的動作都必須禁止，直到排除眼球破裂的可能性。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！選項③「評估眼球破裂或穿孔的徵象」是絕對優先的評估。這是因為眼球破裂是可能導致永久性失明的急症，需要立即確認並準備緊急手術。護理師必須在不觸碰或壓迫眼球的情況下，進行視診評估，例如尋找「前房變淺 (Shallow anterior chamber)」、「瞳孔變形 (Peaked or teardrop-shaped pupil)」、「眼內容物脫出 (Prolapse of intraocular contents)」或「明顯的鞏膜裂傷 (Obvious scleral laceration)」。確認這些徵象後，應立即通知醫師，並準備保護患眼（如使用眼罩 shield，而非加壓眼墊 patch）。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)： 混淆注意！① 視力檢查 (Visual acuity testing)：雖然是眼科基本評估，但在疑似眼球穿通傷時，要求患者專注看視力表或遮蓋另一眼進行檢查，可能導致患者用力或擠壓受傷的眼睛，增加眼內壓，使眼內容物進一步脫出，造成不可逆的傷害。此評估應在確保眼球完整性後或由醫師決定進行。
混淆注意！② 瞳孔光反射與對光交感反應 (Pupillary light reflex and consensual response)：檢查瞳孔反應時，需要將光線直接照入患眼，這可能引起患者畏光、眨眼或眼球運動，增加不自主的肌肉收縮與眼壓。且若已有明顯瞳孔變形，此檢查的臨床意義次於立即確認有無破裂。
混淆注意！④ 使用眼壓計測量眼內壓 (Intraocular pressure measurement using tonometry)：這是絕對禁忌！眼壓計的探頭會直接接觸角膜施壓。若異物已嵌入角膜或眼球可能已破裂，此舉會直接將眼內容物（如玻璃體、房水）擠出，導致災難性的視力喪失。眼壓測量必須在完全排除眼球開放性傷口後才能進行。

相關概念整理 (Related Concepts)：處理眼部創傷時，需區分「閉鎖性眼球損傷 (Closed globe injury)」（如鈍傷導致前房出血）與「開放性眼球損傷 (Open globe injury)」（如穿通傷、破裂傷）。後者的處理原則完全不同，首要目標是保護與準備手術，而非進行侵入性或可能加壓的檢查。
概念整理：眼球穿通傷/破裂傷的護理優先順序：1. 保護眼球，避免加壓。2. 評估破裂徵象（視診為主）。3. 通知醫師，準備緊急處置。4. 禁止任何可能增加眼內壓的動作（如測眼壓、用力、Valsalva maneuver）。
一眼看懂！比較表

評估項目	眼球穿通傷/破裂時	一般眼科評估時
視力檢查 (Visual acuity)	禁忌或延後 (可能加壓)	優先執行 (基礎評估)
瞳孔檢查 (Pupil check)	謹慎視診，避免強光直接刺激	常規執行，評估光反射
眼壓測量 (Tonometry)	絕對禁忌	常規檢查 (如青光眼評估)
首要護理行動	評估破裂徵象、保護眼球、準備手術	依主訴進行完整眼科評估

護理重點：解剖學提醒：角膜是眼球最前端的透明結構，無血管，神經分布密集（疼痛明顯）。鞏膜是眼球的白色外壁，堅韌但可能破裂。病理機制：眼球破裂導致眼內壓與大氣壓平衡破壞，眼內容物（房水、玻璃體、葡萄膜、視網膜）可能脫出，並增加感染（眼內炎）風險。
記憶技巧：口訣「穿通眼球勿亂動，先看有無破洞洞，測壓查視力，做了會要命！」強調在開放性傷口時，避免增加眼內壓的任何檢查。
國考常考重點：眼科急症的優先處置順序是絕對高頻考點。常以情境題出現，測試考生能否在眾多合理的眼科評估中，選出最安全、最優先的一項。
考題變化注意！：題目可能變化為詢問「下一步最適當的護理措施？」答案可能是「為患眼戴上堅硬的眼罩 (Shield)」或「通知眼科醫師準備緊急手術」，都與「先評估有無破裂」的邏輯一脈相承。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：急診檢傷區，一位年輕工人摀著右眼，主訴工作時有金屬屑噴入眼睛，劇烈疼痛、流淚、視力模糊。你初步觀察發現角膜上有一個閃亮的小異物嵌著。此時，你該如何進行評估與處置？

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：核心！立即但輕柔地請患者睜眼（勿強行扳開），在充足光線下進行視診 (Inspection)。重點尋找：瞳孔是否變形（如水滴狀）、角膜或鞏膜是否有明顯裂傷、前房是否變淺或積血、是否有黑色葡萄膜組織或透明膠狀玻璃體脫出。同時安撫患者，請他盡量保持雙眼靜止，避免眨眼、揉眼、用力或咳嗽。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即防止眼球內容物進一步脫出，預防感染，並為緊急手術做好準備。
3. 護理措施 (Intervention)： * 保護患眼：一旦懷疑或確認有開放性傷口，立即為患眼戴上堅硬的眼罩 (Eye shield)。切記是「罩」上去，而非用紗布「包紮」或施加任何壓力。眼罩可以防止不慎碰觸。 * 體位：協助患者採半坐臥位，減少頭部靜脈回流，有助於降低眼內壓。 * 藥物與治療：絕對禁止自行沖洗或嘗試取出異物！遵醫囑可能給予破傷風類毒素、靜脈廣效性抗生素（預防眼內炎），並使用止吐藥（避免嘔吐時眼壓升高）。
4. 再評估 (Reassessment)：持續監測患者疼痛程度、生命徵象，並觀察有無新的症狀，如視力急遽喪失、疼痛加劇，這些都需立即回報。

病患安全與注意事項 (Precautions)： * 絕對禁止對患眼施加任何壓力，包括測眼壓、用力包紮、要求患者用力閉眼。 * 告知患者勿揉眼、勿壓迫患側，甚至避免擤鼻涕（防止鼻竇壓力影響）。 * 若患者需進行電腦斷層 (CT) 等影像檢查，應在眼科醫師評估後進行，並全程保護患眼。
護理照護流程

階段	護理行動	重點監測
立即處置 (檢傷)	1. 視診評估破裂徵象。 2. 戴上硬式眼罩保護。 3. 通知急診及眼科醫師。	眼球外觀變化、患者主訴疼痛與視力變化
術前準備	1. 建立靜脈輸液管路 (IV line)。 2. 給予術前抗生素、破傷風類毒素。 3. 安排緊急手術相關檢查與準備。	過敏史、生命徵象、意識狀態
術後照護	1. 監測術眼敷料、疼痛控制。 2. 評估有無感染徵象（紅、腫、熱、痛加劇、分泌物）。 3. 衛教避免增加眼壓活動。	傷口狀況、視力恢復情形、眼壓（若醫師允許測量）

學長姐的臨床經驗談：「眼睛的傷口再小，都是大事！」在急診，看到眼睛外傷的患者，第一個念頭永遠是「這眼球破了嗎？」。記住，你的雙手和正確的判斷是保護病人視力的第一道防線。寧可過度小心，也不要因為一個常規的檢查動作（如好心幫他測視力）而造成無法挽回的傷害。把「保護眼球、避免加壓」這八個字深植腦海，面對這類考題和臨床情境，你就能做出最安全、最專業的判斷！