A nurse is caring for a client who presents to the emergency department with a metal fragment embedded in the right eye following a workplace accident. What is the most important initial nursing assessment for this client?

The priority assessment is to evaluate for signs of increased intraocular pressure and globe rupture, which are sight-threatening emergencies. Other assessments like visual acuity or object examination are secondary and may worsen injury.

護理學核心解析 這道題目在考驗面對眼球穿通傷 (Penetrating eye injury)或眼內異物 (Intraocular foreign body)時，護理人員的核心！優先評估重點。關鍵在於辨識可能立即威脅視力的緊急狀況，並採取保護性措施，避免造成二次傷害。 核心概念分析 (Key Concept)
眼球是一個封閉、充滿液體的精密器官。當有金屬碎片等異物穿入時，可能導致眼球破裂 (Globe rupture)，使眼內液體（房水、玻璃體）外流。更危險的是，異物可能將細菌帶入眼內，引發嚴重的眼內炎 (Endophthalmitis)。此外，創傷引起的出血或組織腫脹會導致眼壓急遽升高 (Acute increase in intraocular pressure)，可能壓迫視神經，造成永久性視力損傷。因此，初步評估的目標是「辨識危及視力的徵象」與「保護眼球，避免進一步損傷」。 正確答案依據 (Answer Rationale)
核心！ 選項③「評估眼壓升高與眼球破裂的徵象」是絕對正確的優先處置。這符合急診護理的ABC原則 (Airway, Breathing, Circulation)在眼科急症的應用——首要保護器官功能（視力）。護理人員應觀察是否有視力突然喪失、劇烈眼痛、眼球變形、前房積血 (Hyphema)、瞳孔形狀不規則（例如：淚滴狀瞳孔）等危險徵象。確認這些徵象有助於立即啟動緊急醫療處置，如安排緊急手術。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
混淆注意！ ①「使用史奈倫視力表評估雙眼視力」：在異物仍嵌在眼球內時，要求患者睜眼配合檢查，可能因擠壓或眼球運動而加劇損傷，甚至導致眼內容物進一步脫出。視力評估應在確保眼球安全後進行。
混淆注意！ ②「直接目視檢查穿透物的深度與位置」：這是絕對禁止的行為！護理人員不應嘗試取出異物或深入探查，這可能造成無法挽回的二次傷害。評估應以非侵入性觀察為主。
混淆注意！ ④「評估患眼在所有方向的活動能力」：要求患者轉動眼球會增加眼外肌對受傷眼球的牽拉，可能加劇眼內容物脫出或出血。眼球運動評估並非此時的優先項目。 相關概念整理 (Related Concepts)
對於眼內異物患者，標準的緊急護理措施包括：立即以金屬眼罩或紙杯等保護性罩蓋住患眼，避免加壓；告知患者盡量避免咳嗽、打噴嚏、用力或彎腰；保持安靜臥床；並盡速準備進行眼科專科檢查（如電腦斷層掃描）與手術。 概念整理：眼球穿通傷/眼內異物的護理優先順序：1. 保護眼球，避免加壓。2. 評估危及視力的徵象（眼壓升高、眼球破裂）。3. 避免任何可能加劇損傷的檢查或處置（如取出異物、壓迫眼球）。
一眼看懂！比較表

評估項目	為何此時不優先/禁止？	正確時機/方式
視力檢查 (Visual acuity test)	強迫睜眼、辨識圖形可能加劇損傷。	在初步保護處置後，由醫師在可控環境下進行。
直接探查異物 (Direct object examination)	可能導致異物移位、二次穿孔、感染。	絕對禁止。由影像學檢查（CT scan）取代。
眼球運動評估 (Extraocular movement assessment)	肌肉運動會牽拉眼球，加重傷害。	非急性期或術後評估。
評估眼壓/破裂徵象 (Signs of increased IOP/rupture)	核心！ 辨識緊急狀況，決定處置優先順序的關鍵。	立即進行，透過觀察（不觸碰眼球）完成。

護理重點：緊急處置口訣：罩、靜、平、快。 1. 罩：以保護性眼罩覆蓋，絕對不可加壓包紮。2. 靜：安撫病人保持平靜，避免Valsalva動作。3. 平：可採平躺或半坐臥，但頭部盡量保持不動。4. 快：快速轉介眼科醫師，準備緊急處置。
記憶技巧：想像眼球是一個裝滿水、有破洞的氣球。你的第一反應絕對不是去捏它（評估視力）、戳它（探查異物）或滾動它（檢查眼球運動），而是先觀察破洞多大、水漏得多嚴重（眼壓與破裂徵象），並用東西輕輕蓋住（保護性眼罩）防止更多水漏出來。
國考常考重點：眼科急症的優先處置順序、哪些行為會加劇眼球損傷（絕對禁忌）、眼球破裂的臨床表徵（如不規則瞳孔、前房積血）。
考題變化注意！：題目可能變化為詢問「首要護理措施」，答案則會是「為患眼戴上保護性金屬眼罩」或「告知患者勿揉眼睛或用力」。核心邏輯不變：保護優先，評估危險徵象，避免二次傷害。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)
急診室來了一位30歲的建築工人，主訴工作時鐵屑飛入右眼，疼痛且視力模糊。他本能地想用手去揉眼睛，情緒緊張。作為接診的護理師，您該如何行動？ 護理處置策略 (Nursing Intervention)
1. 評估 (Assessment)：首先以溫和堅定的語氣請患者不要揉眼或轉動眼球。在良好光線下，核心！快速進行「觀察性評估」：患眼是否有明顯的異物突出、眼球是否變形、角膜是否混濁、前房有無積血（眼睛內底部出現血平面）、瞳孔形狀是否規則。同時評估患者疼痛程度與生命徵象。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是預防視力進一步喪失，並為後續專科處置做好準備。
3. 護理措施 (Intervention)： - 立即保護眼球：取一個金屬眼罩或乾淨的紙杯（杯口朝下），輕輕蓋在患眼上，並用膠帶固定於額骨與顴骨，切記不可對眼球施加任何壓力。 - 衛教與安撫：向患者解釋保持眼球靜止的重要性，避免咳嗽、用力解便、彎腰撿東西等會增加腹壓與眼壓的動作。 - 準備與轉介：通知眼科醫師，並準備可能需要的緊急檢查（如眼部電腦斷層）與手術同意書。 4. 再評估 (Reassessment)：持續監測患者疼痛變化、有無出現新的症狀（如噁心、嘔吐，可能是眼壓急升的表現），並確保保護眼罩未被移動或加壓。 病患安全與注意事項 (Precautions)
- 絕對禁忌：不可嘗試取出異物、不可沖洗眼睛（除非是化學性灼傷）、不可施加壓力包紮、不可給予眼藥膏（可能增加感染風險並妨礙手術視野）。
- 若患者雙眼均受傷，仍需分別進行保護。
- 即使患者主訴視力「還好」，也絕不能輕忽，因為損傷可能在內部進行。 護理照護流程

階段	護理行動	重點監測
立即處置 (0-5分鐘)	安撫病人，制止揉眼。執行觀察性評估（眼壓升高/破裂徵象）。戴上保護性眼罩。	眼球外觀、瞳孔形狀、病人主訴疼痛變化。
初步穩定 (5-30分鐘)	完成病史詢問（受傷機制、異物質地、破傷風疫苗史）。建立靜脈輸液管路。給予止痛藥（依醫囑）。	生命徵象、疼痛分數、有無噁心嘔吐。
專科處置準備 (30分鐘後)	協助安排影像學檢查。解釋病情與治療計畫。完成手術前準備。	病人與家屬的理解與焦慮程度、檢查結果回報。

學長姐的臨床經驗談 「在急診，遇到眼睛受傷的病人，他們通常非常恐懼，害怕會失明。我們的鎮定與專業指導能給他們最大的安全感。記住，你的雙手是來保護與協助的，任何未經訓練的『好心幫忙』（如想幫他看清楚點而扒開眼皮）都可能造成災難。把基礎的保護步驟做對、做快，就是最棒的護理！眼科急症很考驗我們對解剖生理的理解與臨場判斷，平時多複習，臨場就不會慌。」