A nurse is caring for a client who presents to the emergency department with a metal fragment embedded in the right eye following a workplace accident. What is the nurse's priority action?

The priority is to stabilize the embedded object and cover both eyes to prevent further damage from movement. Removing the object or applying pressure can cause additional injury.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這道題目在考驗面對 眼球穿刺傷/異物嵌入 (Penetrating eye injury / Embedded foreign body) 時的緊急護理優先處置。核心原則是「核心！避免造成二次傷害」，任何可能導致異物移動或增加眼內壓的動作都必須禁止。

正確答案依據 (Answer Rationale)：當有異物（尤其是金屬碎片）嵌入眼球時，它可能已造成眼球壁的穿孔。此時，穩定異物 (Stabilize the object) 是防止其進一步移動、傷害眼內組織（如水晶體、視網膜）或導致眼內容物流出的關鍵第一步。接著，覆蓋雙眼 (Cover both eyes) 有兩個重要目的：1) 保護受傷眼免受進一步撞擊或感染；2) 強迫健康眼休息，因為雙眼會同步運動，覆蓋健康眼可以減少受傷眼不自覺的轉動，從而達到穩定效果。這是遵循眼科急症處理的標準原則。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
① 混淆注意！「立即移除金屬碎片」是極度危險的行為。在急診室沒有適當設備與專科醫師評估下，強行移除可能導致眼內組織脫出、出血加劇或感染，造成永久性視力損傷。移除異物應由眼科醫師在手術室進行。
② 混淆注意！「用生理食鹽水沖洗眼睛」適用於化學性灼傷或表面游離性異物（如灰塵）。對於已嵌入的穿刺性異物，沖洗可能將細菌帶入眼內，或導致異物位置改變，反而加劇傷害。
③ 混淆注意！「對眼睛施加直接壓力」是絕對禁忌。加壓會顯著升高眼內壓 (Intraocular pressure, IOP)，可能迫使眼內容物（如玻璃體、房水）從傷口擠出，導致無法挽回的視力喪失。

相關概念整理 (Related Concepts)：此情境屬於眼科急症，處理優先順序 (Priority) 高。護理人員需牢記「不壓、不揉、不沖洗、不自行取出」的原則。後續處置包括：安排緊急眼科會診、評估視力、詢問受傷機制與時間、破傷風預防，並準備可能的手術。
概念整理：眼球穿刺傷/異物嵌入的緊急處理黃金準則：穩定、覆蓋、送醫。絕對禁止移除、沖洗或加壓。
一眼看懂！比較表

處置措施	適用情境	禁忌情境（本題）
立即移除異物	眼瞼表面游離異物	禁忌！ 眼球嵌入性異物
眼睛沖洗	化學性灼傷、結膜囊異物	禁忌！ 穿刺性傷口
直接加壓	身體表淺傷口出血	絕對禁忌！ 任何眼部創傷
穩定並覆蓋雙眼	所有疑似眼球穿刺傷、破裂傷	核心！ 標準優先處置

護理重點

• 評估 (Assessment)：詢問受傷機制、時間、異物性質；初步評估視力（可讓患者描述是否能看見）；檢查有無眼內容物脫出（禁止翻開眼瞼用力檢查）。
• 處置 (Intervention)：使用硬質眼罩 (Eye shield) 或紙杯覆蓋受傷眼，以膠帶固定；同時覆蓋健康眼。保持患者安靜，避免咳嗽、嘔吐或用力。
• 給藥 (Medication)：遵醫囑給予破傷風類毒素、靜脈抗生素預防感染，並準備手術。

記憶技巧：口訣「眼傷四不：不拔、不沖、不壓、不揉」，優先做「一穩二蓋」（穩定異物，蓋雙眼）。
國考常考重點：常以情境題形式出現，測試考生對「優先處置 (Priority action)」與「絕對禁忌 (Absolute contraindication)」的判斷。關鍵在於區分「眼球表面異物」與「眼球嵌入/穿刺異物」的處理差異。
考題變化注意！：若題目改為「化學藥劑噴濺入眼」，優先處置則變為「立即且持續沖洗至少15-20分鐘」，與本題答案完全相反，務必根據損傷機制作出正確判斷。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：急診室來了一位在工廠操作研磨機時被金屬碎片擊中右眼的30歲男性。他主訴右眼劇痛、視力模糊，可見一小片金屬突出於眼角膜。他非常驚慌，試圖用手揉眼睛。

護理處置策略 (Nursing Intervention)：

1. 評估與安全確保 (Assessment & Safety)：立即安撫病人，請他保持頭部不動，核心！並溫和但堅定地制止他揉眼的動作。快速詢問受傷時間與機轉。
2. 優先處置 (Priority Intervention)：穩定異物並覆蓋雙眼。使用無菌紗布輕輕圍繞突出的金屬碎片（避免觸碰），蓋上硬質眼罩或利用紙杯底部剪開後罩住，以膠帶固定。接著，用眼墊覆蓋左眼並以膠帶固定。向病人解釋覆蓋雙眼是為了幫助他眼睛休息、避免轉動，減輕不適與傷害。
3. 後續照護與監測 (Subsequent Care & Monitoring)：協助病人採半坐臥位，減少頭部靜脈回流，有助降低眼內壓。通知眼科醫師緊急會診。監測生命徵象與疼痛程度，遵醫囑給予止痛藥（避免使用會導致嘔吐的藥物）。準備送入手術室進行異物移除及傷口修補。

病患安全與注意事項 (Precautions)：

• 絕對禁止任何可能增加眼內壓的行為：如彎腰、用力解便、咳嗽、嘔吐。必要時給予止吐藥、軟便劑。
• 勿對眼球施加任何壓力，包括測量眼壓。
• 所有處置需在無菌原則下進行，預防感染。

護理照護流程

階段	護理行動	重點監測
立即處置 (0-5分鐘)	安撫病人、制止揉眼、穩定並覆蓋雙眼	病人合作度、異物有無移位
初期評估 (5-15分鐘)	病史詢問、生命徵象、視力主訴評估、通知醫師	疼痛指數、視力變化、有無噁心嘔吐
準備與轉送 (15分鐘後)	建立靜脈管路、給予破傷風類毒素/抗生素、安排檢查、準備手術	過敏史、用藥反應、術前準備完整性

學長姐的臨床經驗談 「眼睛的傷口雖小，但處理不當的後果非常嚴重。在急診，我們常看到病人或家屬因驚慌想自行處理，這時護理師冷靜、專業的指導與立即正確的處置，就是保護病人視力的第一道關鍵防線。記住『穩定與覆蓋』這個口訣，不僅國考會考，更是臨床上保護病人的重要技能！」