A 32-year-old multigravida at 36 weeks gestation presents wi… | 마이메르시 MyMerci
Maternal Newborn Health
문제

A 32-year-old multigravida at 36 weeks gestation presents with complaints of severe headache, blurred vision, and right upper quadrant pain. Her blood pressure is 172/114 mmHg, and she has 4+ proteinuria. Which assessment finding would be most indicative of impending eclampsia?

해설
Hyperreflexia with clonus is the key neurological sign of impending eclampsia in severe preeclampsia, necessitating urgent intervention. Other options are less specific indicators of progression.

심화 해설

護理學核心解析 這道題目在考驗護理人員對於子癇前症 (Preeclampsia)進展為子癇症 (Eclampsia)的核心！危險徵象的辨識能力。題幹描述了一位懷孕36週的經產婦，出現嚴重頭痛、視力模糊、右上腹痛，並有高血壓 (172/114 mmHg)與嚴重蛋白尿 (4+)，這已經是典型的重度子癇前症 (Severe preeclampsia)。此時，護理評估的重點在於找出哪些徵象預示著即將發生癲癇 (Seizure)，也就是「子癇症」的發生。

核心概念分析 (Key Concept)
子癇前症的病理核心是全身性血管痙攣與內皮細胞功能障礙，導致高血壓、蛋白尿及全身器官灌流不足。當疾病進展影響到中樞神經系統，會導致腦水腫、腦部過度興奮，臨床上就表現為反射亢進 (Hyperreflexia)與陣攣 (Clonus)。這些神經學徵象是核心！大腦皮質過度興奮、即將發生癲癇的明確警告信號，需要立即醫療介入（如使用硫酸鎂 (Magnesium sulfate) 預防及治療癲癇）。

正確答案依據 (Answer Rationale)
選項① 反射亢進合併陣攣 (Hyperreflexia with clonus) 是核心！最直接、最具特異性的神經系統受損指標，明確指向腦部過度興奮狀態，是即將發生子癇症 (Impending eclampsia)的關鍵徵象。護理人員在評估深部肌腱反射 (Deep tendon reflexes, DTRs) 時，若發現膝反射或踝反射異常亢進，並能誘發出持續性的踝陣攣，必須立即通報。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
混淆注意！② 選項「24小時尿量減少至400 mL」：這確實是腎功能受損的指標（少尿定義為

임상 시나리오

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)
產科病房中，一位懷孕35週的初產婦林小姐，因血壓升高住院觀察。今晚她向您主訴「頭痛到像要裂開」，看東西有閃光，您為她量測血壓為168/112 mmHg。作為她的主責護理師，您接下來會如何進行關鍵評估以判斷是否為「即將發生子癇症」的緊急狀況？

護理處置策略 (Nursing Intervention)
1. 評估 (Assessment)：核心！立即且優先執行神經學評估。 * 深部肌腱反射 (DTRs)：檢查膝反射與踝反射。正常為1+到2+。若出現3+或4+（反射亢進），並能誘發出持續性踝陣攣（腳掌被動背屈時出現節律性抖動），這是極度危險的信號。 * 主訴確認：詳細詢問頭痛性質、位置、視力變化細節（是模糊、有盲點還是看到閃光？）。 * 生命徵象與胎兒監測：持續監測血壓、安排持續性胎兒監測 (Continuous fetal monitoring)。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：預防子癇症癲癇發作；確保母胎安全。 3. 護理措施 (Intervention)： * 立即通報：將評估結果（特別是反射亢進/陣攣）立即告知值班醫師。 * 環境準備：將病人移至安靜、光線柔和的單人房，減少聲光刺激。床邊備好抽吸設備、氧氣、壓舌板及硫酸鎂解毒劑（葡萄糖酸鈣 Calcium gluconate）。 * 治療執行：遵醫囑立即開始給予硫酸鎂 (Magnesium sulfate)靜脈輸注以預防癲癇。給藥期間，嚴格監測呼吸速率（應>12次/分）、深部肌腱反射（應存在）、尿量（應>每小時30 mL或每天100 mL），以防鎂中毒。 * 安全防護：抬高床欄，教導家屬若病人發生抽搐時勿強行約束，應立即呼叫護理站。 4. 再評估 (Reassessment)：給藥後定期重複評估反射、呼吸、意識狀態及胎兒心跳，並記錄變化。

病患安全與注意事項 (Precautions)
* 硫酸鎂會抑制宮縮，給藥期間若產程進展，需告知醫師。 * 鎂中毒的徵象依序為：深部肌腱反射消失（最早出現）→ 尿量減少 → 呼吸抑制 (

핵심 개념

마이메르시로 국가고시 완벽 대비

기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.

무료로 시작하기
App Store Google Play

학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.