A premature infant born at 30 weeks gestation is diagnosed with respiratory distress syndrome (RDS). The nurse is caring for the infant who is receiving surfactant replacement therapy and mechanical ventilation. Which nursing intervention is the highest priority for this infant?

Continuous monitoring of oxygen saturation and ABGs is the highest priority to assess treatment response and prevent complications like oxygen toxicity. Other interventions like suctioning, positioning, or adjusting ventilator settings are important but secondary to ongoing assessment.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師對於早產兒呼吸窘迫症候群 (Respiratory Distress Syndrome, RDS)接受表面張力素 (Surfactant)治療與機械通氣 (Mechanical Ventilation)時，護理優先順序 (Nursing Priority)的判斷。核心原則是：核心！在執行任何護理措施前，必須先進行持續且精確的評估，以確保治療安全有效，並預防併發症。 核心概念分析 (Key Concept) 呼吸窘迫症候群 (RDS) 的根本原因是早產兒肺部缺乏足夠的表面張力素 (Surfactant)，導致肺泡塌陷、通氣-灌流不匹配，進而引發低血氧與高碳酸血症。給予外源性表面張力素是關鍵治療，但給藥後需要密切監測其效果（如：肺順應性改善、氧合需求下降）以及可能發生的併發症，例如氣胸 (Pneumothorax)或氧氣毒性 (Oxygen Toxicity)。因此，持續性評估 (Continuous Assessment)是此時最高優先級的護理活動。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項①「持續監測血氧飽和度與動脈血液氣體分析」是正確答案。 核心！ 這項措施直接對應了護理過程 (Nursing Process)中的「評估 (Assessment)」階段，是所有後續護理決策的基礎。理由如下： 1. 評估治療反應：表面張力素給藥後，若有效，應能觀察到血氧飽和度 (SpO2) 改善，以及動脈血氧分壓 (PaO2) 上升、二氧化碳分壓 (PaCO2) 下降。 2. 預防併發症：早產兒視網膜對高濃度氧氣極為敏感，過高的 PaO2 是導致早產兒視網膜病變 (Retinopathy of Prematurity, ROP)的主要風險因子。同時，過高的通氣壓力可能導致氣胸。持續監測能及早發現異常，避免傷害。 3. 指導臨床決策：根據監測數據，醫療團隊才能安全地調整呼吸器設定、氧氣濃度，決定是否需要再次給藥或其他處置。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 其他選項都是重要的護理措施，但核心！在「優先順序」上低於持續性評估，甚至可能因執行不當而帶來風險。
② 每2小時抽吸氣管內管以維持通暢：常規性抽吸 (Routine suctioning) 對使用呼吸器的早產兒是必要的，但並非「最高優先」。更重要的是，過度或不必要的抽吸會刺激呼吸道、導致黏膜損傷、引發迷走神經反應 (Vagal response)造成心搏過緩或低血氧，甚至可能將表面張力素吸出。抽吸應基於「需要時 (prn)」的評估，如聽診有痰音、呼吸器壓力波形改變等，而非僵化的時間表。
③ 將嬰兒置於俯臥姿勢以改善氧合：研究顯示俯臥姿勢 (Prone position) 對某些早產兒確實能改善氧合與肺擴張。然而，這是一項「處置性措施」，其執行與否及效果好壞，必須建立在持續監測氧合狀態的評估基礎上。此外，在重症單位中，俯臥姿勢需密切監測以確保呼吸道安全，其優先性仍次於生命徵象的持續監測。
④ 增加呼吸器設定以最大化氧氣輸送：這是一個混淆注意！危險的選項！呼吸器設定（如吐氣末正壓 PEEP、吸氣峰壓 PIP）的調整必須非常謹慎，且完全依據動脈血液氣體分析 (ABG) 的結果。盲目增加設定會顯著增加氣壓傷 (Barotrauma)（如氣胸）和容積傷 (Volutrauma)的風險，對早產兒脆弱的肺部造成傷害。護理師的角色是監測與報告數據，而非自行調整設定。 相關概念整理 (Related Concepts) - 表面張力素治療護理：給藥後需短暫手動通氣以幫助藥物分布，之後立即接回呼吸器並密切監測生命徵象，因為患兒的呼吸狀態可能迅速變化。 - 早產兒氧氣治療目標：通常將 SpO2 維持在 90-95% 或依醫囑特定範圍，以平衡氧合需求與ROP風險。 - ABCDE 照護 bundle：在新生兒加護病房，照護常遵循一套系統性方法，而「A=Airway & Assessment」永遠是第一步。 概念整理：早產兒RDS接受表面張力素治療時，最高優先的護理是「持續評估」以確保安全與療效。
一眼看懂！比較表

護理措施	優先層級	主要理由與注意事項
監測 SpO2 & ABG	核心！最高優先	所有治療與處置的決策基礎。預防氧中毒、氣壓傷等併發症。
需要時抽吸氣管內管	次優先 (基於評估)	避免常規過度抽吸。抽吸前後需給予100%氧氣 (Pre-oxygenation)。
考慮俯臥姿勢	次優先 (治療性措施)	需在穩定監測下執行。注意頭部位置與呼吸道暢通。
調整呼吸器設定	非護理獨立執行	必須由醫療團隊根據ABG結果決定。護理師負責監測與報告。

護理重點 - 病理生理學：表面張力素缺乏 → 肺泡表面張力增加 → 肺泡塌陷 (Atelectasis) → 肺順應性下降、低血氧、呼吸功增加。 - 關鍵評估：SpO2, ABG (PaO2, PaCO2, pH), 呼吸器參數與波形、呼吸音、胸廓對稱性、膚色、心跳速率。 - 併發症監測：氣胸 (突發性血氧下降、患側呼吸音消失、不對稱胸廓起伏)、顱內出血、早產兒視網膜病變。
記憶技巧 口訣：「評估先行，處置在後」。面對接受高科技治療 (如表面張力素、呼吸器) 的脆弱早產兒，護理師的首要角色是當個「雷達」，持續掃描 (監測) 生命跡象，任何處置都必須根據雷達回傳的資訊 (評估數據) 來執行。
國考常考重點 1. 優先順序判斷：在給藥 (尤其是強效藥如表面張力素) 或使用侵入性治療 (如呼吸器) 後，核心！「監測反應與併發症」永遠是最高優先的護理措施。 2. 早產兒特定風險：ROP與氣胸是RDS及其治療的兩大經典併發症，國考常圍繞其預防與監測出題。
考題變化注意！ - 變化1（給藥後立即措施）：「給予表面張力素後，護理師應優先執行下列何項？」答案會是「接回呼吸器並密切監測生命徵象及氧合狀態」。 - 變化2（併發症判斷）：「患兒突然出現 SpO2 急速下降、患側呼吸音消失，最可能原因為何？」答案：氣胸 (Pneumothorax)。 - 變化3（氧氣治療目標）：「為預防ROP，早產兒 SpO2 應維持在何範圍？」答案：通常為 90-95% (需依題目給的醫囑為準)。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 「新生兒加護病房 (NICU) 中，一位胎齡30週、出生體重1200公克的早產兒，因呼吸窘迫正在使用高頻振盪呼吸器 (HFOV)。在剛完成經氣管內管給予表面張力素 (Beractant) 後，作為負責護理師，您接下來的照護計畫重點是什麼？」 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：核心！ 立即將患兒接回呼吸器，並開始持續監測。 - 生命徵象與氧合：每15-30分鐘記錄一次生命徵象，並持續監視 SpO2 與心律。目標是將 SpO2 維持在醫囑指定範圍 (如 90-94%)。 - 呼吸系統：聽診呼吸音，評估雙側是否對稱、有無囉音或減弱。觀察胸廓起伏與呼吸器波形是否穩定。 - 動脈血液氣體分析 (ABG)：給藥後30-60分鐘內通常會抽血檢驗，以客觀評估氧合 (PaO2) 與通氣 (PaCO2) 改善情形。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：在1小時內，患兒的 SpO2 能穩定維持在目標範圍，且呼吸器參數（如平均氣道壓）有下降趨勢，顯示肺順應性改善。 3. 護理措施 (Intervention)： - 體位：在密切監測下，可協助將患兒擺位為俯臥或側臥，以利肺擴張。 - 呼吸道清潔：混淆注意！ 除非有明確痰液阻塞跡象（如呼吸器顯示高壓警報、聽診有粗囉音、血氧下降），否則避免在給藥後短時間內進行常規抽吸。 - 減少刺激：執行集中護理 (Cluster care)，減少不必要的觸碰與聲光刺激，以降低患兒的氧氣消耗。 4. 再評估 (Reassessment)：比較給藥前後的ABG數據、呼吸器設定需求及臨床表徵，向醫療團隊完整報告治療反應。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 氧氣毒性：嚴格控制吸入氧氣濃度 (FiO2)，使用最低有效濃度。牢記「核心！ 早產兒沒有安全的氧氣濃度，只有安全的氧合數值 (PaO2/SpO2)」。 - 氣壓傷：注意呼吸器壓力設定。若患兒突然躁動、血氧驟降、出現皮下氣腫，需高度懷疑氣胸，立即通知醫師並準備胸腔穿刺減壓。 - 給藥安全：表面張力素需冷藏保存，使用前回溫，給藥時需快速均勻注入，並配合手動通氣使其分布。 護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/指標
給藥中/後立即	手動通氣協助藥物分布。接回呼吸器。	持續監視 SpO2, HR。觀察有無心搏過緩或血氧不穩。
給藥後30-60分鐘 (急性期)	核心！ 密集評估治療反應與併發症。	每15-30分鐘評估生命徵象。準備執行ABG檢驗。聽診呼吸音。
給藥後1-4小時 (穩定期)	根據ABG結果，醫療團隊調整呼吸器。執行支持性護理。	每1-2小時評估。監測呼吸器參數變化趨勢。執行必要抽吸。
持續照護	預防感染、維持體溫、營養支持、神經發展照護。	常規生命徵象監測。輸入輸出量 (I/O) 記錄。疼痛評估。

學長姐的臨床經驗談 「在NICU，這些小戰士們的病情變化可以非常快速。表面張力素就像是給他們肺部的一劑『強心針』，但打下去之後，我們必須像鷹一樣盯著監視器。一個成功的治療，不僅是看到血氧數字跳上來那一刻的欣慰，更是透過我們持續不斷的監測，避免了可能發生的氣胸或ROP。記住，護理師最強大的工具不是我們的手，而是我們的觀察力與判斷力。把ABCs (Airway, Breathing, Circulation) 和持續評估內化成直覺，無論在考場或臨床，你都能成為病患最可靠的守護者。」