A nurse is caring for a 22-year-old client admitted to the psychiatric unit after attempting suicide by overdosing on prescription medications. The client appears withdrawn and makes minimal eye contact. During the initial assessment, which action should the nurse prioritize to ensure client safety?

A comprehensive suicide risk assessment using a standardized tool is the priority to systematically evaluate risk factors and guide safety interventions. Other actions are important but should follow the assessment.

護理學核心解析 這道題目在考驗對於自殺企圖 (Suicide attempt) 患者入院初期護理優先順序的判斷，核心是核心！「評估 (Assessment)先於介入 (Intervention)」的護理過程原則，特別是在精神科護理中，系統性的風險評估是制定所有安全計畫的基石。

核心概念分析 (Key Concept) 題幹描述一位因服藥過量自殺未遂而入院、表現退縮 (Withdrawn) 且眼神接觸極少的年輕患者。在精神科急性照護中，面對自殺風險患者，護理師的首要任務是進行系統性、客觀的自殺風險評估 (Suicide risk assessment)。這不僅是為了確認當下的風險等級，更是為了後續制定個別化安全計畫（如：一對一觀察、環境安全檢查）提供科學依據。直接移除危險物品或建立關係雖然重要，但若沒有先完成評估，這些措施可能不夠精準或全面。

正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 選項④「使用標準化工具進行全面的自殺風險評估」是正確答案。理由如下： 1. 實證基礎 (Evidence-Based)：使用如「自殺風險評估量表 (Suicide Risk Assessment Scale)」或結構化會談指南等標準化工具，能系統性地評估意圖、計畫、方法、可得性、保護因子等，避免主觀遺漏，是臨床指引推薦的標準做法。 2. 指導後續措施：評估結果直接決定護理照護的強度（例如：需要密切觀察 (Close observation) 或一對一持續觀察 (One-to-one observation)）、環境調整的程度以及治療計畫的方向。 3. 符合護理過程：在執行任何具體護理措施（如移除危險物品）之前，必須先完成完整的評估，以確保護理措施是針對患者特定的風險程度所設計。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 這些選項都是自殺防治護理的重要環節，但並非入院初期的「最優先」行動。

• ① 直接詢問患者的自殺想法和計劃：這是風險評估中「非常重要的一部分」，但單獨的詢問不夠全面。標準化工具會涵蓋更廣泛的風險因子（如：精神疾病史、物質濫用、社會支持等）。此行動應整合在全面的評估之中，而非取代系統性評估。
• ② 移除患者房間內所有潛在有害物品：這是關鍵的安全措施 (Safety precaution)，但應在完成風險評估「之後」執行。評估會告訴我們風險有多高，從而決定需要移除哪些物品、檢查得多徹底（例如：連鞋帶、皮帶、尖銳文具都需檢查）。在未評估前就執行，可能流於形式或強度不足。
• ③ 透過積極傾聽建立治療性關係：治療性關係 (Therapeutic relationship)是精神科護理的基礎，有助於後續治療的進行。然而，在急性入院期，當患者有明確的自殺風險時，「安全」的優先級高於「關係建立」。評估本身也是一種建立關係的過程，但系統性評估安全風險必須放在首位。

相關概念整理 (Related Concepts) 自殺風險評估應包含：自殺意念的強度、具體計畫、方法的致命性、過去自殺史、精神科診斷（特別是憂鬱症、思覺失調症、邊緣性人格障礙）、物質使用、無望感、社會孤立、近期壓力事件以及保護性因子（如：家庭支持、未來計畫）。

概念整理 入院初期，對自殺企圖患者的護理優先順序為：1. 系統性風險評估 → 2. 根據評估結果制定並執行安全計畫（環境安全、觀察等級）→ 3. 建立治療性關係與進行治療。

一眼看懂！比較表

護理行動	性質	執行時機
全面自殺風險評估（使用工具）	核心！評估性、基礎性	入院初期最優先
移除潛在有害物品	安全性、介入性	評估後立即執行
建立治療性關係	支持性、治療性	貫穿於整個照護過程，始於評估階段

護理重點 • 評估工具：如 SAD PERSONS 量表、Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) 等。
• 觀察等級：依據風險分為一般觀察、密切觀察（每15分鐘）、一對一持續觀察。
• 環境安全：檢查個人物品、使用防碎鏡子、移除繩狀物與尖銳物。

記憶技巧 口訣：「評安治」—— 先「評估」風險，再確保「安全」環境，同時進行「治療」性介入。第一步沒做好，後面可能事倍功半。

國考常考重點 精神科護理考題非常重視「優先順序 (Priority setting)」與「護理過程的步驟」。自殺防治相關題目，只要看到「入院初期」、「首次」、「優先」，答案通常指向「系統性評估」或「建立治療性溝通」，而當有明確、立即的安全疑慮時，「評估」又會優先於「建立關係」。

考題變化注意！ • 若題幹變為「完成自殺風險評估，確定患者為高風險後，護理師應優先採取何項措施？」，答案則會變為「開始一對一持續觀察」或「進行環境安全檢查」。 • 若題幹強調患者「不願說話、拒絕溝通」，考點則可能轉向「如何以非語言方式建立關係並持續觀察」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 在精神科急性病房，你接收了從急診轉入的林同學（22歲），診斷為重度憂鬱症伴隨自殺企圖。他因與女友分手，服用大量安眠藥被家人發現送醫。入院時他低頭不語，對你的問話僅以點頭搖頭回應，雙手緊握。

護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：核心！優先使用病房的標準化自殺風險評估表進行會談。即使他話少，仍須溫和但直接地詢問：「林同學，我瞭解你現在很辛苦。為了你的安全，我需要問你一些問題。你現在還有想傷害自己的想法嗎？有沒有具體的計畫？」同時評估其情緒、無望感及支持系統。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：短期目標是「在接下來24小時內，患者不會出現自我傷害行為」。 3. 護理措施 (Intervention)：根據評估結果（假設為高風險）： • 立即啟動「一對一持續觀察 (One-to-one observation)」，護理人員須在視線範圍內。 • 執行環境安全檢查 (Environmental safety check)：與同事共同檢查其所有行李，移除刀片、剪刀、皮帶、長鞋帶、玻璃瓶罐等。提供紙製餐具與防碎塑膠鏡。 • 將評估結果與計畫記錄於病歷，並與醫療團隊討論。 4. 再評估 (Reassessment)：每班或每日重新評估自殺風險，觀察情緒與行為變化，並調整觀察等級與安全措施。

病患安全與注意事項 (Precautions) • 詢問自殺意念時要直接、清晰，避免模糊用語，這不會「誘發」想法，反而能傳達關心與專業。 • 進行環境檢查時，需尊重患者隱私並有兩位工作人員在場，並向患者解釋此為安全常規。 • 文件記錄必須具體、客觀，記載患者的自殺意念、計畫、陳述及所採取的保護措施。

護理照護流程

階段	護理重點	監測項目/頻率
入院初期 (0-2小時)	完成標準化自殺風險評估、啟動相應觀察等級	立即執行，持續觀察行為
安全措施執行期	徹底環境安全檢查、與家屬溝通安全注意事項	入院當下完成，每日交班檢查
治療期	建立信任關係、參與團體治療、監測藥物治療反應與副作用	每班評估情緒與合作度、定期風險再評估

學長姐的臨床經驗談 「在精神科，安全永遠是第一要務。一個系統性的風險評估就像是我們的導航地圖，沒有它，我們所有的安全努力可能只是在黑暗中摸索。記得，直接詢問自殺想法不是殘忍，而是負責的表現。當你專業而關懷地問出那些問題時，你正在告訴患者：『你的痛苦被看見了，我們會一起守住安全。』這份守住生命底線的責任感，是精神科護理最沉重也最光榮的部分。」