A nurse is caring for a 45-year-old client with a history of depression who has been admitted to the psychiatric unit following a suicide attempt by self-harm. During the initial assessment, which action should the nurse prioritize first?

The priority is conducting a thorough suicide risk assessment to determine immediate safety needs, as it guides all subsequent interventions. Other actions like building rapport or education are secondary until safety is ensured.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師面對有自殺企圖 (Suicide attempt) 的個案時，初始評估 (Initial assessment) 的優先順序判斷。在精神科護理與所有護理領域中，核心！ 永遠是「安全第一」——確保病患與他人的生理安全是護理過程的基石。

核心概念分析 (Key Concept)
題目情境是一位因自傷 (Self-harm) 自殺企圖入院的個案。在精神科急症護理中，首要任務是進行 自殺危險性評估 (Suicide risk assessment)。這是一個動態、持續的過程，目的在於判斷個案當下的自殺意念強度、計畫具體性、意圖及可取得的自殺方法，以制定相應的 安全計畫 (Safety plan) 與防護等級（如：一對一觀察 (One-to-one observation)）。

正確答案依據 (Answer Rationale)
核心！ 選項④「進行徹底的自殺風險評估以確定當前的危險程度」是正確的優先行動。理由如下：
1. 安全優先原則：在建立治療性關係或進行衛教前，必須先確認環境與個案是否處於立即性危險中。若風險極高，需立即採取防範措施（如移除危險物品、加強觀察）。
2. 指引後續護理：自殺風險評估的結果，將直接決定後續護理計畫的方向、觀察頻率、治療性會談的深度以及是否需要約束隔離 (Seclusion/Restraint)。
3. 符合護理過程：評估 (Assessment) 永遠是第一步。在此情境下，最關鍵、最迫切的評估就是「當下的自殺風險」。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
① 建立治療性關係並鼓勵表達感受：混淆注意！ 治療性關係 (Therapeutic relationship) 固然是精神科護理的基礎，但在個案剛入院、情緒可能仍不穩定、安全未確立的情況下，貿然深入探討自殺感受可能引發強烈情緒，甚至增加風險。應在初步確保安全後，於穩定的環境中逐步建立關係。
② 完成全面的心理健康評估：全面的評估（包括精神病史、用藥史）非常重要，但這是一個較為耗時的過程。在「初始評估」的當下，護理師必須先聚焦於「立即性安全威脅」的評估，全面性評估可以稍後系統性地完成。
③ 衛教可用因應策略與危機資源：衛教 (Education) 是預防復發的重要措施，但屬於治療與計畫階段。在個案可能仍處於危機狀態、注意力與接受度有限時，優先進行衛教是無效且本末倒置的。必須先評估風險、穩定情緒，再進行衛教。

相關概念整理 (Related Concepts)
- SAD PERSONS Scale：一種常用的自殺風險快速評估工具（性別、年齡、憂鬱、曾企圖自殺等10項因素）。
- 契約安全 (Safety Contract)：與個案訂立口頭或書面約定，在出現自殺意念時主動尋求幫助，但對於高風險個案效果有限，不能替代密切觀察。
- 環境安全檢查 (Environmental Safety Check)：移除病房內可能的自殺工具（如尖銳物、皮帶、玻璃物品）。

概念整理：精神科急症護理初始評估優先順序：1. 安全與自殺/暴力風險評估 → 2. 建立初步治療性關係 → 3. 完成全面性評估 → 4. 制定護理計畫與衛教。

一眼看懂！比較表

評估項目	時機與目的	備註
自殺風險評估	入院初始、任何狀況變化時、出院前。 判斷立即性危險，決定防護等級。	優先中的優先。動態評估。
全面性心理健康評估	安全確立後。系統性了解病史、症狀、社會支持等，以制定長期計畫。	內容廣泛，需時較長。
治療性溝通	貫穿全程，但在安全基礎上進行。初期以接納、傾聽、保證安全為主。	避免在初期強迫個案深談創傷。

護理重點：自殺風險評估應具體詢問：意念頻率與強度、是否有具體計畫、計畫方法與可取得性、自殺意圖強弱、是否有安排後事、近期壓力源、保護因子（如家人支持、宗教信仰）。

記憶技巧：口訣「安評計教」—— 先確保「安」全，進行風「評」，再「計」畫全面評估與治療性關係，最後進行衛「教」。

國考常考重點：護理優先順序題（ABCs、安全、Maslow需求層次理論）在精神科即為「安全風險評估優先」。常與治療性溝通、護理措施順序一起出題。

考題變化注意！：題目可能變化為「個案表示『一切都沒意義了』，護理師首先該做什麼？」答案同樣是「評估當下的自殺意念與計畫」，而非直接安慰或給予建議。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)
精神科急性病房，您接收一位由急診轉入的45歲女性，診斷為重度憂鬱症 (Major Depressive Disorder)，因割腕自傷被家人發現送醫。縫合傷口後入院觀察。她低頭不語，眼神回避，雙手緊握。

護理處置策略 (Nursing Intervention)
1. 評估 (Assessment) - 優先執行：以平靜、非批判的態度接近個案。可從關懷傷口疼痛開始，逐步詢問：「您現在心裡是不是還是很痛苦？有沒有出現想傷害自己的念頭？」「如果念頭出現，您會想到用什麼方法嗎？」同時觀察環境，注意個案是否有藏匿危險物品的舉動。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：短期目標：在接下來24小時內，個案不會出現自傷行為。長期目標：個案能識別自殺危機前兆，並運用因應策略求助。
3. 護理措施 (Intervention)：根據風險評估結果： - 若為高風險：立即啟動一對一近距離觀察 (One-to-one close observation)，移除病房內所有危險物品（請個案換上醫院衣物），並通知醫療團隊。 - 若為中低風險：定時觀察（如每15分鐘），並與個案訂立口頭安全契約。 - 核心！ 確保安全後，再進行選項①的行動：以傾聽、接納的態度建立關係，鼓勵表達情緒，而非急於給建議。
4. 再評估 (Reassessment)：每次交班、治療後、會客後，都需重新評估自殺風險。情緒與風險是動態變化的。

病患安全與注意事項 (Precautions)
- 絕對避免說教或輕率的安慰（如「想想你的家人」），這可能增加罪惡感與無力感。
- 文件記錄必須具體詳實，包括風險評估內容、採取的防護措施、個案的言行舉止，這具有法律與溝通上的重要性。
- 團隊合作：自殺防治需要整個醫療團隊（醫師、護理師、心理師、社工）共同合作。

護理照護流程

階段	護理重點	監測項目
入院初期 (0-2小時)	1. 立即性自殺/暴力風險評估。 2. 執行環境安全檢查。 3. 依風險決定觀察等級。	情緒、言行、配合度、有無取得危險物品之舉動。
穩定期 (24小時內)	1. 建立治療性護病關係。 2. 完成全面性護理評估。 3. 開始簡短的支持性會談。	自殺意念頻率與強度變化、基本生理需求、睡眠食欲。
治療期 (數天後)	1. 配合藥物與心理治療。 2. 衛教因應技巧與危機資源。 3. 與家屬進行衛教（在個案同意下）。	藥物副作用、治療反應、社會支持系統的連結。

學長姐的臨床經驗談 「在精神科，我們的手是來扶持，而不是僅用來給藥的。當你面對一位絕望的個案，你的首要任務不是『治好』他的憂鬱，而是『接住』他，讓他感到安全、不被評判。那份安全的感覺，往往是復原的起點。國考考的是優先順序，臨床做的也是優先順序。永遠記得，沒有安全，就沒有治療。把這個原則內化，無論在考場或病房，你都能做出最核心的判斷。」