다음 중 심사평가원의 사전심사 대상이 아닌 것은?

일반적이고 표준적인 치료인 급성 기관지염의 항생제 치료는 사전심사 대상이 아니다. 사전심사는 고액·장기·신기술 등 특정 요건에 해당하는 경우에 실시한다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 국민건강보험심사평가원의 사전심사(Pre-review) 제도 적용 대상을 정확히 구분하는 능력을 평가해요. 사전심사는 요양기관이 특정 진료를 시행하기 전에 그 적정성을 사전에 평가받는 제도로, 불필요한 진료와 급여비용의 증가를 방지하는 중요한 관리 장치입니다. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 사전심사의 핵심은 핵심! '고위험, 고비용, 신기술, 또는 적정성 판단이 어려운 진료'에 대해 사전에 안전장치를 거는 것입니다. 건강보험법 시행규칙 및 심사평가원의 세부 지침에 따라 대상이 명시되어 있어요. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ⑤번 '일반적인 급성 기관지염의 항생제 치료'입니다. 이는 표준적인 외래 치료에 해당하며, 사전심사 대상이 되는 '고액·장기·신기술' 등의 특별한 요건에 해당하지 않아요. 사전심사는 예외적이고 관리가 필요한 경우에 집중 적용되는 제도라는 점을 이해해야 합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ① 혼동 주의! '고가의 임플란트 수술'은 명백한 사전심사 대상입니다. 일정 금액(예: 500만원) 이상의 고가 의료재료 사용 수술은 반드시 사전승인을 받아야 해요.
② '신의료기술에 대한 급여 신청'도 핵심 대상입니다. 신의료기술(New Health Technology)은 그 효과와 경제성이 아직 충분히 검증되지 않았으므로, 급여 인정을 위해 사전에 엄격한 평가를 거쳐요.
③ '상병명이 불분명한 고액 진료비 청구'는 적정성 판단이 어려운 대표적인 사례입니다. 진단이 명확하지 않은데 고액 청구가 이루어지면, 부당청구 가능성이 있어 사전심사로 걸러내야 해요.
④ '30일 이상의 장기입원 치료'는 장기입원 관리의 일환으로 사전심사 대상입니다. 장기입원은 의료자원 소모가 크고, 입원 기간의 적정성 관리가 중요하기 때문이에요. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 사전심사와 함께 '사후심사(Post-review)'도 중요한 개념이에요. 사후심사는 진료가 모두 끝난 후 청구된 비용을 검토하는 방식으로, 대부분의 진료는 이 방식으로 관리됩니다. 또한, '선택진료(Selective care)'나 '상급병실 입원' 등도 일정 조건 하에서 사전동의 또는 사전심사 절차가 필요할 수 있어요. 개념 정리

용어	정의	목적
사전심사(Pre-review)	특정 진료 시행 전 심사평가원의 사전 승인을 받는 제도	고위험·고비용 진료의 적정성과 필요성을 사전에 검증하여 불필요한 진료와 비용 증가 방지
사후심사(Post-review)	진료 완료 후 제출된 청구 자료를 검토하는 일반적 심사 방식	대부분의 진료에 적용되며, 진료 행위의 적정성, 필요성, 경제성을 종합 평가

한눈에 비교!

사전심사 대상 (O)	사전심사 비대상 (X)
고가 임플란트/의료재료 수술	일반적인 외래 처방 및 치료
신의료기술(NHT) 급여 신청	표준화된 수술(맹장염, 탈장 등)
장기입원(30일 이상) 치료	단순 검사(혈액검사, X-ray 등)
상병명 불분명한 고액 청구	예방접종, 건강검진
일부 고가 항암제 치료	만성질환의 정기적 외래 관리

실무 포인트 원무팀이나 병원행정사는 사전심사 대상 진료가 발생하면, 반드시 진료 전에 필요한 서류(의뢰서, 치료계획서, 동의서 등)를 준비하여 건강보험심사평가원에 신청해야 해요. 사전승인 없이 시행한 진료에 대해서는 보험 급여가 불인정될 수 있으며, 이는 병원의 재정 손실과 환자와의 분쟁으로 이어질 수 있습니다. 신의료기술의 경우, '신의료기술평가(HTA)' 절차를 거친 후 사전심사를 통해 급여가 결정되는 복잡한 프로세스를 가지고 있으니 주의하세요. 암기 팁 사전심사 대상을 외울 때는 "고(高), 신(新), 장(長), 불(不)"이라는 키워드를 기억하세요!
- 고: 고가 의료재료/고액 치료
- 신: 신의료기술
- 장: 장기입원(30일 이상)
- 불: 불분명한 진단의 고액 청구 국시 빈출 포인트 사전심사 대상은 매년 시험에 단골로 출제됩니다. 보기에서 '일반적이고 표준적인 치료'를 찾아내는 것이 핵심이에요. '급성 기관지염 치료', '단순 감기 치료', '고혈압 정기 검진' 등은 대표적인 사후심사 사례입니다. 기출 변형 주의! 이 개념은 "다음 중 사전심사 후 보험 급여가 불인정된 치료를 환자가 원할 경우, 병원이 취해야 할 조치는?" 같은 사례형

문제로 변형 출제될 수 있어요. 이때는 핵심! '자가부담으로 치료할 것인지에 대한 환자의 서면동의'를 받는 절차가 정답이 될 거예요. (qn_case): 보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario) "정형외과 의사가 퇴행성 관절염 환자에게 고가의 인공관절(Total Knee Replacement) 수술을 계획했습니다. 원무팀 직원인 여러분은 이 수술이 사전심사 대상임을 인지하고, 수술 일정을 잡기 전에 먼저 어떤 절차를 진행해야 할까요?" 행정 중재 전략 (Admin Intervention) 1. 상황 파악: 수술 계획서를 확인하고, 사용 예정인 인공관절의 품목명과 예상 단가를 파악합니다. (고가 재료 기준은 변동될 수 있으니 최신 고시 확인 필수!)
2. 법적/규정 검토: 건강보험심사평가원의 '사전심사 대상 진료 및 제출서류 안내'를 확인하여, 해당 수술에 필요한 서류 리스트(사전심사 신청서, 치료계획서, 의료재료 품목확인서, 환자 동의서 사본 등)를 준비합니다.
3. 대응 및 처리: 모든 서류를 구비하여 심사평가원 온라인 시스템(NHIS 시스템)으로 제출합니다. 승인 결과(긍정, 수정, 불승인)가 나올 때까지 수술 일정을 확정해서는 안 됩니다.
4. 사후 기록/보고: 사전승인 번호를 받으면, 해당 번호를 환자 차트와 원무 시스템에 명시합니다. 향후 청구 시 반드시 이 번호를 기입해야 급여가 정상 처리됩니다. 법적 안전 및 주의사항 (Precautions) 가장 큰 주의사항은 혼동 주의! '사전승인 없이 수술을 먼저 시행하는 것'입니다. 이 경우, 병원은 해당 부분에 대한 보험 청구가 거부되며, 이 비용을 환자에게 추가 청구할 경우 분쟁이 발생할 수 있습니다. 또한, 신의료기술의 경우 평가 기간이 길 수 있으니 수술 일정 수립 시 충분한 리드 타임(Lead time)을 고려해야 해요. 업무 프로토콜 1. 진료과에서 사전심사 대상 치료 계획 통보 받음.
2. 심사평가원 홈페이지 또는 내부 매뉴얼로 필수 제출 서류 확인.
3. 의사에게 치료계획서 등 서류 작성을 요청 및 확인.
4. 환자에게 사전심사 절차 설명 및 동의서 취득.
5. 온라인 시스템으로 모든 서류 제출 및 접수증 확인.
6. 승인 결과 수령 및 관련 부서에 통보, 시스템에 승인 번호 등록.
7. 최종 청구 시 사전승인 번호 필수 기입. 선배 행정사의 한마디 "사전심사는 병원과 환자 모두를 보호하는 안전장치라고 생각해요. 번거로운 절차처럼 보일 수 있지만, 승인을 받고 시행하면 보험 처리에 대한 불확실성이 사라지고, 환자도 안심할 수 있어요. 특히 고가 수술은 환자 부담도 크기 때문에, 투명한 절차를 통해 신뢰를 구축하는 것이 장기적으로 병원 경영에 도움이 된답니다!"