다음 중 건강보험심사평가원의 '전문심사' 대상에 해당하지 않는 것은?

MRI 검사는 모든 경우가 전문심사 대상은 아니다. 특정 조건(예: 비급여 병행, 특정 질환군 등)에 따라 전문심사 대상이 될 수 있다. 나머지 항목은 대표적인 전문심사 대상 사유이다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 건강보험심사평가원(HIRA)의 전문심사(Peer Review) 대상 기준을 묻는 문제예요. 전문심사는 일반적인 전산 자동심사(Claims Review)를 통과한 청구 건 중, 특정 위험 요인이나 비정상 패턴이 있는 경우 해당 분야 전문가(의사, 약사 등)가 직접 내용을 검토하는 제도입니다. 불필요한 진료나 과다 처방을 방지하고, 적정성을 평가하는 핵심적인 품질 관리(Quality Control) 절차라고 할 수 있어요. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 건강보험심사평가원은 '심사평가에 관한 규칙'에 따라 전문심사 대상을 명시하고 있어요. 전문심사는 핵심! 위험 기반 선별(Risk-based Selection) 원칙으로, 특정 기준에 부합하는 '의심스러운' 청구 건을 골라내 심도 있게 검증하는 방식이에요. 이는 모든 청구를 전문가가 검토하는 것은 비효율적이기 때문입니다. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ⑤ 'MRI 검사가 시행된 모든 경우'입니다. MRI(Magnetic Resonance Imaging) 검사 자체가 전문심사의 필수 대상은 아닙니다. MRI 검사는 그 비용과 중요성 때문에 혼동 주의! 일정한 관리 대상이 되지만, '모든 경우'가 전문심사를 받는 것은 아니에요. 실제로는 '비급여 항목과 병행 시행된 MRI'나, 특정 질환군에서 지나치게 빈번하게 시행된 경우 등 특정 조건 하에서 전문심사 대상이 될 수 있어요. "모든 경우"라는 절대적 표현이 틀린 이유입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ① 핵심! 1일 처방조제량이 3일분을 초과하는 경우: 이는 대표적인 과다처방(Overprescription) 위험 신호입니다. 급성 질환이나 일반적인 경우 1일 처방으로 3일분을 초과하는 것은 적정성 의문이 제기되므로 전문심사 대상이 맞아요. ② 동일 질환으로 1개월 내 3회 이상 내원한 경우: 이는 과다내원(Excessive Visit) 패턴을 나타냅니다. 단기간 내 반복 내원은 불필요한 진료나 분할 내원(Visit Splitting)을 통한 수가 편취 가능성이 있어 전문심사 대상이에요. ③ 상병명이 '발병추정'으로 기재된 경우: 국제질병분류(ICD) 코드에서 정확한 진단명 대신 '발병추정(Presumed)'과 같은 모호한 용어를 사용하는 것은 진단의 정확성을 떨어뜨리고, 부적절한 수가 적용 가능성을 내포하므로 전문심사 대상이 맞아요. ④ 요양급여비용이 월 1천만 원을 초과하는 경우: 이는 고액 청구(High-cost Claim)에 대한 관리 차원입니다. 월 1천만 원이라는 높은 금액은 중증 질환이나 복합 치료를 의미할 수 있지만, 동시에 비효율적 진료 가능성도 점검하기 위해 전문심사 대상이에요. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 전문심사 외에도 건강보험심사평가원의 심사 방식에는 전산심사(Claims Review)(자동화된 규칙 기반 검증)와 실사심사(On-site Audit)(현장 방문 검증)가 있습니다. 전문심사는 이 중간 단계의 질적 관리 수단이에요. 개념 정리

용어	의미	비고
전문심사(Peer Review)	특정 기준에 따라 선별된 청구 건을 전문가가 직접 검토하는 심사	위험 기반 선별(Risk-based Selection)
전산심사(Claims Review)	컴퓨터 시스템이 미리 정해진 규칙에 따라 자동으로 검증하는 심사	1차적인 필터 역할
실사심사(On-site Audit)	심사평가원 직원이 의료기관을 직접 방문하여 기록, 장부 등을 확인하는 심사	가장 강력한 심사 방식

한눈에 비교!

전문심사 대상 사유	관리 목적	실무 예시
과다 처방 (3일분 초과)	약제비 적정화, 남용 방지	감기로 5일분 항생제 처방
과다 내원 (1달 3회 이상)	불필요한 진료 방지, 분할 내원 차단	동일한 허리 통증으로 매주 내원
모호한 진단명 ('발병추정')	진단의 정확성 제고, 적정 수가 적용	정확한 검사 없이 '발병추정 폐렴' 진단
고액 청구 (월 1천만 원 초과)	고액 치료의 적정성 평가, 재정 건전성	암 환자의 고가 항암제 치료 비용
특정 검사 (모든 경우 X)	조건부 관리	비급여 병행 MRI, 빈번한 CT 촬영

실무 포인트 원무과나 보험청구 담당자는 전문심사 대상이 될 수 있는 패턴을 인지하고, 진료과와 소통하여 적정 진료 문서화를 강화해야 해요. 예를 들어, 3일분을 초과하여 처방해야 하는 명확한 의학적 사유(예: 여행 예정, 치료 반응 모니터링 필요)를 진료기록에 상세히 기재하는 것이 중요합니다. 전문심사 요청이 왔을 때는 관련 진료기록과 근거 자료를 신속하게 제출할 수 있도록 준비해야 합니다. 암기 팁 전문심사 대상을 "과다(過多) + 모호(模糊) + 고액(高額)"으로 외우세요! - 과다: 과다 처방(3일분 ↑), 과다 내원(1달 3회 ↑) - 모호: 모호한 진단명 (발병추정 등) - 고액: 고액 청구 (월 1천만 원 ↑) 국시 빈출 포인트 건강보험심사평가원의 3가지 심사 방식(전산심사, 전문심사, 실사심사)과 그 차이점, 특히 전문심사의 대상 기준은 매년 출제되는 단골 주제입니다. "모든 경우"라는 절대적 표현이 포함된 보기는 주로 오답으로 출제되는 패턴을 기억하세요. 기출 변형 주의! 이 개념은 "다음 중 전문심사 대상에 해당하는 것을 모두 고르시오"라는 복수 정답형으로도 출제될 수 있어요. 또는, "MRI 검사가 전문심사 대상이 되는 구체적인 조건"을 묻는 사례형 문제로 변형 출제될 가능성이 높습니다.

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario) "원무과에서 건강보험심사평가원으로부터 통보가 왔어요. 우리 병원 내과에서 치료한 A 환자(암 환자)의 지난달 청구 건이 '월 요양급여비용 1천2백만 원 초과'로 전문심사 대상이 선정되었다는 내용입니다. 어떤 자료를 준비하고, 어떤 절차로 대응해야 할까요?" 행정 중재 전략 (Admin Intervention) 1. 상황 파악: 먼저, 해당 환자의 청구 내역서와 진료기록을 확인합니다. 왜 고액 청구가 발생했는지(고가 항암제, 입원 기간 장기화, 특수 수술 등) 원인을 파악합니다. 2. 법적/규정 검토: '심사평가에 관한 규칙'을 확인하여 전문심사 요청 시 제출해야 할 서류 목록(진료기록 사본, 검사 결과지, 치료계획서 등)을 확인합니다. 3. 대응 및 처리: 담당 의사와 협력하여, 고액 치료가 의학적으로 필수적이고 적정했음을 입증할 수 있는 자료를 체계적으로 정리합니다. 예를 들어, 해당 항암제가 표준 치료 지침에 부합한다는 근거, 치료 반응을 보여주는 검사 수치 등을 포함시킵니다. 이 자료를 정해진 기한 내에 건강보험심사평가원에 제출합니다. 4. 사후 기록/보고: 전문심사 결과(급여 인정/감액/부인)를 받으면, 이를 해당 환자 차트와 병원 내 심사 대응 기록에 보관합니다. 감액이나 부인이 된 경우, 그 이유를 분석하여 향후 유사한 경우에 대한 대응 매뉴얼을 개선하는 데 활용합니다. 법적 안전 및 주의사항 (Precautions) 전문심사는 핵심! 행정처분의 전단계일 수 있어요. 전문심사에서 부적정 진료로 판정되면, 해당 건에 대한 급여가 감액 또는 부인될 뿐만 아니라, 동일 패턴의 다수 건이 발견되면 실사심사나 가산징수 등의 행정제재로 이어질 수 있습니다. 따라서 평소부터 진료의 적정성을 강조하고, 이를 뒷받침하는 철저한 기록 관리가 최선의 예방책이에요. 업무 프로토콜

단계	행동	관련 서식/매개변수
1. 대상 선정 통보	HIRA 포털 또는 공문 확인	전문심사 대상 통보서
2. 내부 자료 수집	환자 진료기록, 청구 내역서, 검사 결과 확인	전자의무기록(EMR), 청구 파일
3. 답변서 및 증빙 자료 작성	의사와 협력하여 의학적 근거 정리	전문심사 답변서, 관련 논문/지침 사본
4. 제출 및 결과 대기	HIRA에 전자제출 (정해진 기한 준수)	제출 확인증
5. 결과 처리	심사 결과에 따른 회계 반영, 기록 보관	심사 결과 통보서

선배 행정사의 한마디 "전문심사를 두려워할 필요는 없어요. 오히려 우리 병원의 진료 적정성을 검증받고, 문서화의 중요성을 다시 한번 점검할 수 있는 기회라고 생각해요. 핵심은 '의사결정의 근거를 명확히 기록하는 것'이에요. 보험심사는 단순히 비용을 줄이려는 게 아니라, 국민의 건강보험 재정을 지키면서도 양질의 진료가 이루어지도록 하는 감시 장치랍니다. 우리가 그 장치와 잘 소통하는 방법을 익히는 게 전문 행정사의 자세예요!"