건강보험심사평가원이 시행하는 현장심사(조사)의 주요 목적으로 가장 적절한 것은?

현장심사는 제출된 서면 청구 자료만으로는 확인하기 어려운 실제 진료 과정, 기록의 진위, 약품 및 재료의 사용 내역 등을 직접 확인하여 진료비 청구의 적정성을 검증하는 것이 주목적이다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 건강보험심사평가원(HIRA)의 핵심 업무 중 하나인 현장심사(조사)의 근본적인 목적을 묻고 있어요. 현장심사는 단순한 점검이 아니라, 국민의 건강보험료로 운영되는 재정의 적정한 사용을 감시하고, 부당한 진료비 지출을 방지하는 중요한 제도적 장치예요. 핵심 개념 분석 (Key Concept): 현장심사는 국민건강보험법 제43조 및 동법 시행령에 근거하여 건강보험심사평가원이 시행하는 행정 조치예요. 서면심사만으로는 파악하기 어려운 핵심! '실제 진료 행위의 적정성과 진위 여부'를 확인하기 위해 의료기관을 직접 방문하여 진료 기록, 환자 상태, 약품/재료 사용 내역 등을 검증하는 절차입니다. 정답 근거 (Answer Rationale): 정답인 ③번은 현장심사의 본질을 정확히 담고 있어요. 건강보험심사평가원은 의료기관이 제출한 청구 서류(의무기록 사본, 청구 명세서 등)를 심사하며, 비용이 과다하게 청구되었거나 진료 행위의 필요성·적정성에 의문이 생기면 현장심사를 실시해요. 이는 서류상의 '의문 사항'을 해소하고, 기록된 진료가 실제로 이루어졌는지, 그 내용이 적절했는지를 '검증'하기 위함입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis):
혼동 주의! ①번 '시설 및 장비 등록 현황 점검'은 주로 의료법에 따른 보건소의 행정감사나 의료기관 인증 평가의 영역이에요. 건강보험심사평가원의 현장심사는 등록 여부보다는 '실제 사용된' 장비와 재료의 적정성을 확인하는 데 초점을 둡니다.
②번 '의료진 면허 자격 확인 및 갱신'은 의사면허법이나 간호사면허법 등 관련 법률에 따라 보건복지부나 대한의사협회 등의 권한이에요. 건강보험심사평가원은 면허 자체를 관리하지 않습니다.
④번 '새로운 의료기술 도입 필요성 조사'는 건강보험심사평가원의 다른 중요한 업무인 신의료기술평가(Health Technology Assessment, HTA)와 관련이 있어요. 하지만 이는 별도의 연구·평가 절차이며, 현장심사의 직접적인 목적은 아닙니다.
⑤번 '환자 만족도 조사'는 의료기관 평가인증제나 병원 내부의 서비스 품질 관리(QI) 활동에서 주로 실시해요. 건강보험심사평가원의 현장심사는 재정적 적정성과 진료의 질적 적정성을 검증하는 데 중점을 두지, 환자 주관적 만족도를 직접 조사하는 것은 아니에요. 연관 개념 정리 (Related Concepts): 현장심사는 크게 정기심사와 수시심사로 구분돼요. 서면심사 중 이상 징후가 포착되면 수시심사가 이루어지며, 이 경우 부당청구금 환수 및 가산징벌의 대상이 될 수 있어요. 또한, 현장심사 결과에 이의가 있을 경우 이의신청 및 심판청구 절차를 거칠 수 있어요. 개념 정리

용어	정의	근거 법령
현장심사(조사)	건강보험심사평가원이 의료기관을 직접 방문하여 청구된 진료 내용의 적정성과 진위를 확인하는 절차	국민건강보험법 제43조
서면심사	의료기관이 제출한 전자의무기록(EMR) 기반 청구 자료를 심사평가원 내에서 검토하는 절차	국민건강보험법 시행령
부당청구금	현장심사 등을 통해 확인된 부적정 또는 허위 청구 금액	국민건강보험법 제47조

한눈에 비교!

구분	현장심사 (HIRA)	행정감사 (보건소)	의료기관 인증평가
주체	건강보험심사평가원	지방자치단체(보건소)	한국의료질평가원 또는 정부
주요 목적	진료비 청구의 적정성 및 진위 검증	의료법 등 관련 법령 준수 여부 점검	의료 서비스의 전반적인 질과 안전 수준 평가
초점	재정적 적정성, 진료 행위의 사실 관계	시설 기준, 인력 기준, 법적 요건	환자 안전, 진료 과정, 결과 지표

실무 포인트

• 발동 조건: 서면심사 시 이상 징후(과다청구, 부적절한 코드 사용, 패턴 분석 이상 등) 발견 시.
• 준비 서류: 의무기록 원본, 투약 기록, 수술 기록, 재료 사용 내역서, 방사선 필름 등 모든 진료 증빙 자료.
• 주의사항: 현장심사 중 발견된 위반 사항은 부당청구금의 2~5배 가산징벌 대상이 될 수 있으며, 심각한 경우 의료기관 지정 취소로 이어질 수 있어요.
• 대응 절차: 심사원의 질문에 성실히 답변하고, 필요한 자료를 제시. 이의가 있을 경우, 결과 통보 후 30일 이내에 이의신청을 해야 해요.

국시 빈출 포인트 건강보험심사평가원의 업무(서면심사, 현장심사, 신의료기술평가, 표본조사 등)는 매년 출제되는 핵심! 고정 출제 영역이에요. 특히 '현장심사의 목적'은 서면심사와의 차이점, 다른 기관의 감사/평가와의 구분점을 묻는 형태로 자주 나와요. "진료비 적정성 검증"이라는 키워드를 기억하세요!

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario): "A 병원 원무팀에 건강보험심사평가원에서 발송한 현장심사 통지서가 도착했습니다. 통지서에는 '당월 특정 수술 코드(예: 관절경 수술)의 청구 건수가 동종 기관 평균 대비 현저히 높아 실제 시행 여부 및 적정성을 확인하고자 한다'는 내용이 기재되어 있습니다. 병원 행정 담당자로서 어떻게 준비하고 대응해야 할까요?" 행정 중재 전략 (Admin Intervention): 1. 상황 파악: 통지서에 명시된 의심 대상 기간, 진료과, 수술 코드, 특정 의료진을 확인해요. 2. 법적/규정 검토: 해당 수술에 대한 건강보험 수가 기준과 청구 지침을 재확인해요. 수술 전·후 사진, 조직 검사 결과 등 객관적 증거 마련이 필수적이에요. 3. 대응 및 처리: - 관련 의무기록 원본을 모두 사전에 정리해요. - 해당 기간 동안의 수술실 로그, 마취 기록, 소모품 사용 내역을 대조할 수 있도록 준비해요. - 담당 의사와 간호사에게 심사 시 답변할 수 있도록 사전 브리핑을 진행해요. - 핵심! 현장심사 당일, 심사원의 요구에 따라 성실히 자료를 제시하고, 기록 상의 모호한 점은 당시의 진료 상황을 설명하며 해소하려고 노력해야 해요. 4. 사후 기록/보고: 심사원과의 모든 문답 내용, 제출 자료 목록을 기록으로 남기고, 향후 유사한 청구 패턴이 발생하지 않도록 내부 점검 체계를 강화해요. 법적 안전 및 주의사항 (Precautions): - 자료 인멸 또는 조작은 형사처벌 및 최고 5배의 가산징벌 대상이에요. 절대 금지! - 현장심사 결과 통지 후, 이의가 있다면 반드시 법정 기한(30일) 내에 이의신청서를 제출해야 권리를 보존할 수 있어요. 업무 프로토콜 현장심사 대응 체크리스트 1. 통지서 수령 및 내용 확인 (기간, 대상) 2. 내부 관계자(원장, 과장, 의무기록사) 회의 소집 3. 대상 기간 모든 관련 의무기록 원본 수집 및 정리 4. 증빙 자료(영상, 검사 결과, 소모품 바코드) 확인 5. 심사원 접대 및 협조 (전용 공간 마련) 6. 심사 과정 기록 (메모) 7. 결과 통지서 수령 및 검토 8. 필요 시 이의신청 절차 진행 선배 행정사의 한마디 "현장심사를 두려워할 필요는 없어요. 오히려 병원의 진료 및 기록 관리 시스템을 점검할 수 있는 기회라고 생각하세요! 평소에 정확한 코딩과 충실한 기록이 최고의 방어 수단이에요. 건강보험심사평가원의 심사 기준은 공개되어 있으니, 이를 꾸준히 학습하고 내부 교육에 활용하는 것이 현명한 병원 행정의 시작이랍니다."