심사평가원의 현장심사가 주로 실시되는 경우가 아닌 것은?

현장심사는 모든 요양기관을 대상으로 정기적으로 실시하는 것이 아니라, 부당청구 혐의, 복잡한 사안, 표본 조사, 적정성 평가 등 특정 목적에 따라 선별적으로 실시된다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 건강보험심사평가원의 현장심사(On-site Review) 제도가 어떤 원칙과 목적 하에 운영되는지를 이해하고 있는지를 묻고 있어요. 현장심사는 서면심사(Paper Review)와 더불어 건강보험 요양급여비용의 적정성을 확보하는 핵심적인 감사 수단이에요. 핵심 개념 분석 (Key Concept): 현장심사는 핵심! 모든 요양기관에 대해 정기적, 일률적으로 실시하는 것이 아닙니다. 이는 행정 효율성과 감사 효과성을 모두 고려한 설계입니다. 국민건강보험법 및 심사평가원 업무처리규정에 따르면, 현장심사는 위험 기반 선별(Risk-based Selection)과 목적 지향적(Purpose-oriented)으로 실시됩니다. 즉, 부당청구 가능성이 높거나, 서면으로는 판단이 어려운 복잡한 사안, 또는 특정 정책 평가가 필요한 경우에 집중적으로 이루어져요. 정답 근거 (Answer Rationale): 정답은 ②번입니다. "모든 요양기관을 대상으로 정기적으로 실시하는 경우"는 현장심사의 일반적인 운영 원칙과 맞지 않아요. 현장심사는 상시적으로 모든 기관을 방문하는 것이 아니라, 위에서 설명한 바와 같이 특정 기준에 따라 선별적으로 실시됩니다. 반면, ①, ③, ④, ⑤번은 모두 현장심사의 대표적인 실시 사유에 해당해요. 오답 분석 (Distractor Analysis):

• ①번 (특정 질환군이나 의료행위에 대한 표본 조사가 필요한 경우): 맞는 설명이에요. 예를 들어, 새로운 포괄수가제(DRG) 시범사업의 효과를 평가하거나, 항암제 사용의 적정성을 조사하기 위해 표본 병원을 선정해 현장심사를 실시합니다.
• 혼동 주의! ③번 (진료의 적정성 평가를 위해 의무기록 확인이 필요한 경우): 맞는 설명이에요. 서면심사만으로는 의료행위의 필요성과 적절성을 판단하기 어려울 때, 실제 전자의무기록(EMR)이나 차트를 확인하며 진료 과정을 평가하기 위해 현장심사를 실시합니다.
• ④번 (서면심사만으로 판단하기 어려운 복잡한 사안이 있는 경우): 맞는 설명이에요. 청구 내용이 매우 복잡하거나, 여러 의료행위가 중복되어 서면 자료만으로는 명확한 판단이 불가능할 때 현장 확인이 필요합니다.
• ⑤번 (부당청구 혐의가 높은 요양기관을 선정한 경우): 맞는 설명이에요. 이는 현장심사의 가장 대표적인 사유입니다. 심사평가원의 데이터 분석(예: 통계적 이상치 검출)을 통해 부당청구 위험이 높은 기관을 선정해 집중 감사합니다.

연관 개념 정리 (Related Concepts): 현장심사와 서면심사는 상호 보완적 관계에요. 서면심사는 모든 청구 건에 대해 기본적인 서류 검토를 하는 반면, 현장심사는 깊이 있는 조사(Deep Dive)를 위한 수단입니다. 또한, 현장심사 결과에 따라 부당청구액 환수, 과태료 부과, 또는 의료기관 지정 취소 등의 행정조치가 뒤따를 수 있어요.
개념 정리

구분	현장심사(On-site Review)	서면심사(Paper Review)
실시 방식	심사관이 요양기관을 직접 방문하여 진료기록, 장부 등을 확인	제출된 서류(청구서, 의무기록 사본 등)를 기반으로 사무실에서 검토
실시 원칙	선별적, 목적 지향적 (위험 기반)	전수 검토 (모든 청구 건 대상)
주요 목적	부당청구 적발, 복잡사안 판단, 진료적정성 평가, 정책 효과 분석	기본적인 서류 적법성 및 수가 기준 적합성 검증
법적 근거	국민건강보험법 제43조(심사·평가), 동법 시행령 제28조(현장조사)	국민건강보험법 제43조

실무 포인트

• 대비 절차: 현장심사 통보를 받으면, 원무팀, 의무기록팀, 관련 진료과가 협력하여 요청된 자료(의무기록, 투약기록, 검사 결과 등)를 신속히 준비해야 해요.
• 주의사항: 심사관의 질문에는 정확하고 성실하게 답변해야 하며, 자료 위조나 은닉은 중대한 위법 행위에 해당해요.
• 결과 처리: 현장심사 결과 통지서를 받으면, 이의가 있을 경우 법정 기간(30일 이내)에 이의신청을 제기할 수 있어요.

암기 팁 현장심사 실시 사유는 "복(복잡)부(부당)표(표본)적(적정)"으로 외우세요! 복잡한 사안, 부당청구 혐의, 표본 조사 필요, 진료 적정성 평가.
국시 빈출 포인트 현장심사의 선별적 실시 원칙과 서면심사와의 차이점은 매년 출제되는 단골 주제입니다. "모든 기관을 정기적으로 한다"는 표현이 나오면 대부분 오답으로 의심해보세요.

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario): "A 병원 원무팀에 건강보험심사평가원에서 현장심사 통보서가 도착했습니다. 통보 사유는 '특정 고가 항암제 사용의 적정성 및 중복 처방에 대한 표본 조사'입니다. 병원 행정 담당자로서 어떻게 준비하고 대응해야 할까요?" 행정 중재 전략 (Admin Intervention):

1. 상황 파악: 통보서를 확인하여 심사 일정, 확인 대상 기간(예: 지난 6개월), 집중 조사 항목(특정 항암제 명)을 정확히 파악해요.
2. 법적/규정 검토: 관련 항암제 처방 가이드라인과 건강보험 급여 기준을 재확인하여 병원의 진료가 기준에 부합했는지 내부 점검을 실시해요.
3. 대응 및 처리: 의무기록실과 협력하여 해당 기간 동안 해당 항암제를 처방받은 모든 환자의 전자의무기록(EMR)을 출력/정리합니다. 처방 의사, 투여 일정, 병기, 타 치료와의 병용 여부 등이 명확히 기록되어 있는지 확인해요.
4. 사후 기록/보고: 심사관과의 면담 내용, 추가 제출 자료 목록 등을 상세히 기록하여 향후 참고 자료로 보관합니다. 심사 결과에 대해 이의가 있을 경우, 이의신청 절차를 준비해요.

법적 안전 및 주의사항 (Precautions): 핵심! 현장심사 중에는 절대 자료를 은폐하거나 조작해서는 안 됩니다. 이는 부당청구로 판단될 수 있어 행정처분뿐만 아니라 형사처벌의 대상이 될 수 있어요. 모든 답변과 자료 제출은 사실에 기반해야 합니다.
업무 프로토콜 현장심사 대응 체크리스트 1. 통보서 접수 및 관련 부서 공유
2. 내부 실무반 구성 (원무, 의무기록, 관련 진료과)
3. 요청 자료 사전 준비 및 내부 검토
4. 심사관 접견 및 협조 (전담 안내자 지정)
5. 심사 결과 통지서 접수 및 검토
6. 필요 시 이의신청 (30일 이내)

선배 행정사의 한마디 "현장심사를 두려워할 필요는 없어요. 오히려 병원의 진료 질과 행정 시스템을 점검하고 개선할 수 있는 기회로 삼아야 해요. 평소에 의무기록의 정확한 기재와 수가 기준 준수에 철저하다면, 어떤 심사도 자신 있게 맞닥뜨릴 수 있을 거예요!"