보건행정 실무 가이드
실무 시나리오 (Clinical Scenario): "원무팀 김 대리는 대장암 환자 A씨의 입원 진료비를 청구하려고 합니다. 사용된 표적항암제 비용이 1,200만 원에 달합니다. 청구 시스템에 접수하자 '사전심사 대상'이라는 알림이 떴어요. 김 대리는 어떻게 해야 할까요? 또, 같은 병동에서 미용 목적의 비급여 레이저 치료를 받은 B씨의 진료비는 사전심사 대상이 될까요?"
행정 중재 전략 (Admin Intervention):
1.
상황 파악: 고가 항암제 사용 진료는 명백한 사전심사 대상입니다. 반면, 비급여 미용 시술은 건강보험 급여 대상이 아니므로 사전심사와 무관합니다.
2.
법적/규정 검토: 건강보험심사평가원의 '사전심사 대상 진료 기준'을 확인합니다. 고가 항암제(의약품 비용 1천만 원 초과)는 해당 기준에 포함됩니다.
3.
대응 및 처리:
- A씨(항암제) 케이스:
핵심! 지체 없이 HIRA의 사전심사 신청 시스템(음성·영상진료심의회의 등)을 통해 필요한 서류(의무기록 사본, 치료계획서, 동의서 등)를 제출하고 승인을 받아야 합니다. 승인 없이 청구하면
급여 불능 처리될 수 있어요.
- B씨(비급여) 케이스: 별도의 사전심사 절차 없이, 병원의 비급여 계약서 및 고지내역서를 근거로 환자에게 직접 비용을 청구하면 됩니다.
4.
사후 기록/보고: 사전심사 승인 번호를 반드시 청구서에 기재합니다. 이는 사후심사 시 중요한 근거 자료가 됩니다.
법적 안전 및 주의사항 (Precautions): 사전심사 대상 진료를 사전승인 없이 시행 후 청구하면, 해당 진료비 전액이
불능(부당청구) 처리될 위험이 큽니다. 이는 병원의 재정적 손실로 직결되므로, 원무팀과 진료팀 간의 소통이 매우 중요해요.
업무 프로토콜
| 단계 | 행동 | 필요 서류/시스템 | 기한/참고 |
|---|
| 1. 대상 확인 | 청구 시 HIRA 시스템에서 사전심사 대상 여부 자동 확인 | 심사평가원 요양급여비용 청구 시스템 | 매 청구 시 |
| 2. 신청 | 사전심사 신청서 제출 및 필요한 증빙 서류 첨부 | 사전심사 신청서, 의무기록, 치료계획서, 동의서 등 | 진료 전 또는 청구 전 |
| 3. 결과 대기/적용 | 심사결과(승인/수정/반려) 확인 및 청구서에 승인번호 기재 | 심사결과 통보서 | 통보 받은 후 즉시 |
선배 행정사의 한마디
"사전심사는 병원과 건강보험재정을 모두 보호하는 '안전장치'예요. 고액 진료를 계획할 때는 반드시 '이게 사전심사 대상인가?'를 먼저 체크하는 습관을 들이세요. 사전에 한 번 더 확인함으로써, 나중에 발생할 수 있는 큰 분쟁과 재정 손실을 미리 막을 수 있어요. 특히 신규 장비나 고가 약제 도입 시에는 꼭 확인하세요!"