보건행정 핵심 해설
이 문제는
국민건강보험법에서
요양급여의 종류를 규정한 핵심 조항을 정확히 파악하는 것을 묻고 있어요. 건강보험의 급여 체계는 무엇을 보장해 주는지, 그 범위가 어디까지인지를 이해하는 출발점이기 때문에 매우 중요해요.
핵심 개념 분석 (Key Concept): 요양급여는 국민건강보험의 핵심 급여로, 가입자가 질병·부상·출산 등으로 요양이 필요할 때 보험공단이 의료기관에 비용을 지급하는 제도예요. 이 '요양급여'가 구체적으로 어떤 형태로 제공되는지 그 종류를 법에서 명확히 규정하고 있어요.
정답 근거 (Answer Rationale):
핵심! 정답은 ③번 '
건강보험법 제40조'입니다. 국민건강보험법 제40조(요양급여의 종류) 제1항은 "요양급여는 다음 각 호와 같이 구분한다"라고 시작하며, 1호부터 5호까지
진료, 약제·치료재료의 지급, 보장구의 지급, 요양병원의 입원급여식대, 장제비로 명시하고 있어요. 이 조항은 요양급여의 외연(外延)을 정의하는 가장 직접적인 법적 근거예요.
오답 분석 (Distractor Analysis):
혼동 주의! 다른 조항들은 요양급여와 관련되지만, '종류'를 직접 규정한 것은 아닙니다.
① 건강보험법 제43조: 이 조항은
요양급여의 제한에 관한 내용이에요. 예를 들어, 건강검진 목적, 자해행위, 범죄행위 등으로 인한 부상 등은 요양급여에서 제외된다고 규정하고 있어요. '무엇을 주지 않는가'를 규정하는 조항이지, '무엇이 있는가'를 규정하는 조항이 아니에요.
② 건강보험법 제42조: 이 조항은
요양급여의 방법을 규정해요. 본인부담금을 징수한 후 공단에 청구하는 '후불제'와 공단이 직접 비용을 부담하는 '선불제'를 명시하고 있어요. '어떻게 지급하는가'에 관한 절차적 규정이에요.
④ 건강보험법 제44조: 이 조항은
요양급여의 기준에 관한 내용이에요. 요양급여는 보건복지부장관이 정하는 기준에 따라 제공된다고 규정하며, 이 기준에는 진료항목, 방법, 사용 약제 등이 포함됩니다. '어떤 수준으로 제공하는가'의 기준을 정하는 조항이에요.
⑤ 건강보험법 제41조: 이 조항은
요양급여의 내용을 규정해요. 진찰·검사·처치·수술·입원·간호·재활 등의 행위와 약제·치료재료 등을 포괄적으로 열거하고 있어요. 제40조가 '종류(큰 틀의 분류)'를 규정한다면, 제41조는 그 종류 안에 포함되는 '구체적인 내용'을 나열하는 조항이라고 볼 수 있어요. 따라서 가장 관련이 깊은 것은 명시적으로 '종류'라고 제목을 단 제40조입니다.
연관 개념 정리 (Related Concepts): 요양급여의 종류(제40조), 내용(제41조), 방법(제42조), 제한(제43조), 기준(제44조)은 서로 연결되어 건강보험 급여 체계의 전체 그림을 구성해요. 이를 '요양급여 5대 조항'으로 묶어서 체계적으로 이해하는 것이 효율적이에요.
개념 정리
| 조항 | 제목 | 핵심 내용 | 비유 |
|---|
| 제40조 | 요양급여의 종류 | 진료, 약제·치료재료, 보장구, 입원급여식대, 장제비 (5가지) | "무엇이 있는지(메뉴판)" |
| 제41조 | 요양급여의 내용 | 진찰, 검사, 처치, 수술, 입원, 간호, 재활 등 (구체적 행위) | "메뉴의 상세 설명" |
| 제42조 | 요양급여의 방법 | 후불제(일반), 선불제(일부 경우) | "계산 및 결제 방법" |
| 제43조 | 요양급여의 제한 | 건강검진, 자해, 범죄행위 등 급여 제외 사유 | "제공하지 않는 경우" |
| 제44조 | 요양급여의 기준 | 보건복지부장관이 정하는 급여의 기준 | "품질 및 제공 기준" |
한눈에 비교!
| 비교 대상 | 제40조 (요양급여의 종류) | 제41조 (요양급여의 내용) |
|---|
| 성격 | 외연적 분류 (큰 갈래) | 내포적 열거 (세부 항목) |
| 관계 | 상위 개념, 틀을 제시 | 하위 개념, 제40조의 '진료' 등에 속하는 구체적 행위 |
| 기출 포인트 | "종류를 묻는 문제"의 정답 | "포괄적인 내용을 묻는 문제"에서 언급 |
| 실무 연계 | 청구 서류의 큰 분류(진료비, 약제비 등) 이해 | 심사평가원의 세부 급여 항목(수가 항목) 이해 |
실무 포인트
원무행정 담당자로서 건강보험 청구를 할 때, 청구 내역은 결국 이
제40조의 5가지 종류로 구분되어 집계됩니다.
- 진료비: 의사, 간호사 등 인력에 의한 서비스 대가 (행위별수가, 포괄수가 포함).
- 약제·치료재료비: 약품, 주사제, 소모품, 임플란트 등 물품 대가.
- 보장구 비용: 의족, 의수, 보청기 등 (일정 본인부담률 적용).
- 입원급여식대: 요양병원에 장기 입원한 환자의 식사 비용 (일정액 한도).
- 장제비: 보험가입자 본인이 사망했을 때 지급되는 일시금.
청구 프로그램이나 서식에서 이 분류를 인지하고 있으면, 비용 구조를 파악하고 환자에게 설명하는 데 도움이 돼요.
암기 팁
"
종(種)은 마(40)시에 정한다"라고 외우세요! '종류'는 '40조'에서 정한다는 뜻이에요. 또는 5가지 종류를 "
진(診)약(藥)보(保)입(入)장(葬)" (진료, 약제, 보장구, 입원식대, 장제)의 머리글자로 줄여서 외울 수 있어요.
국시 빈출 포인트
건강보험법 조항 중
핵심! 제40조부터 제44조까지는 매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 영역이에요. 특히 제40조(종류), 제43조(제한), 제44조(기준)는 선택지로 나열하여 "가장 관련이 깊은 조항은?" 또는 "해당 내용이 규정된 조항은?" 형태로 단골 출제됩니다. 조항 번호와 제목을 정확히 매칭시켜 암기해야 해요.
기출 변형 주의!
이 개념은 다음과 같이 변형되어 출제될 수 있어요.
- 사례형: "의족을 제공받은 환자에게 적용되는 요양급여의 종류는?" → 보장구의 지급
- OX형: "요양급여의 종류에는 건강검진이 포함된다. (X)" → 제43조(제한)에 의해 건강검진은 제외됨.
- 복합 선택형: "요양급여의 종류에 해당하는 것 모두 고르시오." → 5가지 모두를 고르는 문제.