심화 해설
간호학 핵심 해설
이 문제는 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE)의 응급 간호 중재 우선순위를 묻고 있습니다.
핵심 개념 분석 (Key Concept)
폐색전증은 하지 심부정맥혈전증(DVT)의 가장 치명적인 합병증으로, 혈전이 폐동맥을 막아 갑작스러운 호흡곤란·흉통·저산소혈증을 유발합니다. 3대 증상은 핵심! 갑작스러운 흉통, 호흡곤란, 객혈이며 즉각적인 대처가 필요합니다.
정답 근거 (Answer Rationale)
정답은 ② 산소를 고농도로 투여하고 즉시 의사에게 보고한다입니다. SpO2 85%는 생명을 위협하는 심각한 저산소혈증으로, 조직 손상을 막기 위해 즉각적인 고농도 산소 투여가 최우선입니다.
개념 정리
- 폐색전증 위험 요인 - Virchow 3요소: 혈류 정체(장기 부동, 수술 후), 혈관 내피 손상(외상, 수술), 혈액 응고 항진(임신, 악성종양).
- DVT 환자 절대 금기: 다리 마사지, 다리 올리기, 갑작스러운 체위 변경 → 혈전 탈락 촉진.
- 예방 중재: 조기 이상, 탄력 스타킹, 공기압박 장치, 항응고제(헤파린) 투여.
암기 팁
- DVT 환자에게 절대 하지 말 것: 다리 마사지 ❌, 다리 올리기 ❌
- 폐색전증 3대 증상: "흉통 + 호흡곤란 + 객혈" → 갑자기 발생하면 PE 즉시 의심!
국시 빈출 포인트
DVT 환자에게 절대 금기인 행위를 고르는 문제와 폐색전증 응급 처치 우선순위 문제가 자주 출제됩니다. "다리 올리기"는 반드시 틀린 보기로 기억하세요.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
임상 시나리오 (Clinical Scenario)
"정형외과 병동의 50세 여성 환자는 슬관절 전치환술 후 3일째 절대 침상 안정 중입니다. 오후 2시, 갑자기 '숨이 안 쉬어진다'며 극심한 불안감을 보이고 흉통을 호소합니다. SpO2 85%, 맥박 130회/분, 호흡수 32회/분입니다."
간호과정 적용 (Nursing Process)
- 사정(Assessment): SpO2, 활력징후, 호흡 양상, 흉통 특성, 하지 부종 및 발적 여부를 즉시 확인합니다.
- 간호진단(Diagnosis): 폐혈관 폐쇄와 관련된 가스 교환 장애.
- 계획/수행(Planning/Implementation): 핵심! ① 고농도 산소 즉시 투여(마스크 10~15L/분) → ② 즉각 의사 보고 → ③ 반좌위 유지 → ④ 정맥로 확보 및 헤파린 준비 → ⑤ 연속 모니터링 → ⑥ 절대 안정, 다리 마사지 금지.
- 평가(Evaluation): SpO2 95% 이상 회복, 호흡수 정상화, 흉통 완화 확인.
환자 안전 및 주의사항 (Precautions)
수술 후 장기간 부동 환자는 DVT→PE 위험이 매우 높습니다. 예방적으로 조기 이상, 탄력 스타킹, 발목 펌핑 운동을 교육하고 종아리 통증·발적·부종이 있으면 즉시 보고하도록 안내합니다.
선배 간호사의 한마디
"수술 후 환자가 갑자기 '숨이 막힌다'고 하면 제일 먼저 폐색전증을 떠올리세요. DVT 환자의 다리는 절대 주무르거나 올리지 않는 것, 국시에도 임상에도 모두 적용되는 철칙입니다!"
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.