[환자 시나리오]
환자 기본 정보: 김OO, 68세, 남성, 은퇴한 공무원. 기저질환으로 고혈압(Hypertension)과 제2형 당뇨병(Type 2 Diabetes Mellitus)을 오래 전부터 관리 중입니다.
주 호소 및 현병력: 본인은 특별한 증상 호소는 없으나, 정기적인 외래 방문을 위해 입원해 있습니다. 당뇨약과 혈압약을 꾸준히 복용 중입니다.
과거력: 고혈압 15년, 당뇨병 10년. 특별한 수술력은 없습니다.
활력징후: 혈압 138/82 mmHg, 맥박 72회/분, 체온 36.5°C, 호흡 16회/분, SpO2 98% (실내 공기).
간호 상황: 오전 9시 투약 시간입니다. 간호사 A는 김님의 MAR(Medication Administration Record)를 확인하고, 아침 식사 후 복용해야 할 약물을 준비합니다. 그중 김님이 평소 복용하던 혈압약 Amlodipine 5mg은 하얀색 원형 정제였습니다. 그러나 오늘 준비된 약 봉지에는 노란색 원형 정제가 들어 있습니다. 약봉지 라벨에는 'Amlodipine 5mg'이라고 정확히 기재되어 있습니다.간호사 A가 약을 건네자, 김님은 약을 손에 든 채 잠시 살펴보더니 말합니다. "간호사님, 이 혈압약은 제가 평소 먹던 것과 색깔이 달라요. 하얀색 알약이었는데 이거 노란색이에요. 혹시 다른 약 아닌가요?"이때 간호사 A는 "아, 그렇군요. 제가 다시 한번 확인해 보겠습니다."라고 말하며 김님에게 약을 다시 받습니다. 그리고 즉시 투약을 중지하고, 병동 컴퓨터의 전자처방 시스템을 열어 김님의 처방을 다시 확인합니다. 처방에는 'Amlodipine 5mg 1T PO daily'로 동일하게 기록되어 있습니다. 다음으로, 약국에 연락하여 약물 변경 여부를 문의합니다. 약사는 "어제부터 동일 성분의 다른 제조사 제네릭 약으로 공급처가 변경되었습니다. 외형은 노란색으로 바뀌었지만 성분과 효능은 동일합니다."라고 설명합니다.간호사 A는 이 사실을 김님께 다시 찾아가 설명합니다. "김님, 확인해 보니 약 성분은 똑같은 혈압약인데, 만드는 회사가 바뀌어서 색깔이 노란색으로 된 거예요. 효과는 같으니 안심하고 드셔도 됩니다."라고 설명하자, 김님은 안심하고 약을 복용합니다. 간호사 A는 이 일화를 김님의 간호 기록에 객관적으로 기록합니다. "오전 9시 투약 시, 환자 본인이 Amlodipine 정제의 색상 변경(백색 → 황색)에 대해 문의함. 약국 확인 결과 제조사 변경에 따른 외형 변화로 확인되어 환자에게 설명 후 투약함."이러한 대처는 투약 오류 가능성을 철저히 배제하고, 환자에게 신뢰감을 주며, 투약 안전 프로토콜을 완벽히 이행한 모범 사례입니다.