[실무 적용 사례: 투약 안전 관리 회의]지역 내 상급종합병원 내과 병동에서 매월 진행되는 투약 안전 관리 회의가 열리고 있습니다. 간호팀장, 약제팀 담당자, 환자 안전 관리 담당자가 참석한 가운데, 지난달 발생한 근접 오류(Near Miss) 사례들이 보고되고 분석되고 있습니다.
한 간호사가 사례를 보고합니다: "지난주, 5호실 3번 침대 김모 환자에게 오전 9시에 투약할 고혈압 약을 준비하던 중, 약 봉지에 적힌 이름을 다시 확인했을 때 옆 침대인 4번 환자의 당뇨약과 바뀌어 있음을 발견했습니다. 투약 카트에서 두 환자의 약 봉지가 나란히 놓여 있었고, 외관이 비슷한 약통에 들어 있어 순간적으로 착각할 수 있는 상황이었습니다. 다행히 '5R(올바른 환자, 약물, 용량, 경로, 시간)' 중 마지막 확인 단계인 환자 확인을 하기 전에 제가 직접 다시 확인하여 발견했고, 투약은 즉시 중단되었습니다."
이 사례는 전형적인 근접 오류입니다. 환자에게 약물이 실제로 투여되기 전에 오류가 차단되었기 때문입니다. 회의에서는 이 사례를 단순히 한 명의 실수로 끝내지 않고, 시스템적 원인을 분석합니다.• 물리적 환경: 비슷한 약 포장지, 투약 카트에서의 근접 배치가 오류 가능성을 높였는가?• 업무 프로세스: 투약 전 최종 확인 단계가 효과적으로 작동했는가?• 기술적 보조: 바코드 투약 관리 시스템(BCMA)을 도입하면 이런 오류를 줄일 수 있을 것인가?
이 분석 결과를 바탕으로 병동에서는 "서로 다른 환자의 약은 투약 카트에서 물리적으로 구분하여 놓기"라는 새로운 가이드라인을 만들고, 장기적으로는 BCMA 도입을 건의하게 됩니다. 이처럼 근접 오류는 처벌의 대상이 아니라, 시스템을 더 안전하게 만드는 소중한 학습 자료로 활용됩니다. 간호사는 두려움 없이 이러한 사례를 보고할 수 있는 문화 속에서야만 진정한 환자 안전을 실천할 수 있습니다.