Medical Record는 환자의 건강 상태, 진단, 치료 과정, 검사 결과 등 의료 관련 정보를 체계적으로 기록한 문서를 의미합니다. 이 용어는 라틴어 'medicus'(의학의)와 'recordari'(기억하다)에서 유래하였으며, 환자 치료의 연속성을 유지하고 의료 질 향상을 위한 핵심 자료로 활용됩니다. 현대 의료 시스템에서는 전자의무기록(EMR) 형태로 디지털화되어 의료진 간 정보 공유와 연구 자료로도 사용됩니다. 의료 법정에서도 중요한 증거 자료가 되며, 환자 안전과 의료 질 관리의 기반이 됩니다. 표준화된 기록 체계를 통해 의사소통 효율성을 높이고, 환자 치료의 일관성을 보장하는 필수적인 의료 문서입니다.
65세 당뇨병 환자가 응급실을 방문하여 혈당 조절 불량으로 입원하게 된 경우, 이전 외래 진료 기록, 검사 결과, 약물 복용 이력이 포함된 Medical Record를 참고하여 치료 계획을 수립합니다
EMR — Electronic Medical Record의 약자로 종이 문서를 디지털화한 전자의무기록 시스템
EHR — Electronic Health Record의 약자로 여러 의료기관에서 공유 가능한 포괄적인 건강 기록
SOAP Note — Subjective, Objective, Assessment, Plan의 구조로 체계화된 진료 기록 방식
HIPAA — Medical Record를 포함한 건강 정보의 보안과 프라이버시를 규정한 미국 법률
ICD-10 — Medical Record에서 질병 분류와 코딩에 사용되는 국제적인 표준 체계