스위스 치즈 모형에서는 사고가 발생된 날카로운 지점에서의 오류를 가시적 오류, 사고 발생에 기여하는 보다 근본적인 원인들이 위치한 무딘 쪽의 오류를 잠재적 오류로 구분하고 사고의 근본원인은 조직의 시스템적 구멍인 잠재적 오류에 있다고 하였다. 예를 들어 적신호 사건의 하나인 ‘잘못된 환자 수술’은 가시적 오류이지만, 그 이면에는 환자 확인 등 시술 프로토콜의 부재, 엄격한 위계구조, 과중한 시술 할당량, 환자안전문화의 부재 등 잠재적 오류가 있다는 것이다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.