「국민건강보험법」상 요양급여의 대상이 되는 것은?

업무 외 질병·부상·출산 등에 대한 예방·진단·치료는 요양급여 대상이다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 국민건강보험법에서 규정하는 요양급여 대상과 비대상을 구분하는 기본적인 법규 문제입니다. 핵심은 건강보험의 목적이 '질병의 치료'에 있으며, 그 외의 편의성, 미용, 예방 목적 등은 원칙적으로 급여에서 제외된다는 점입니다.

정답 근거: 국민건강보험법 제41조는 요양급여의 대상에 대해 규정하고 있습니다. 핵심 원칙은 질병·부상·출산에 대한 예방·진단·치료·재활과 사후관리입니다. 이때 '질병·부상'은 업무와의 관련성과 무관하게 적용됩니다. 따라서 감별 포인트! 업무상 재해는 산재보험, 일반 질병은 국민건강보험의 대상이 됩니다. 정답인 ②번 '업무와 무관한 질병 치료'는 건강보험의 가장 전형적이고 핵심적인 급여 대상에 해당합니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 미용목적 성형수술: 건강보험 급여는 '질병의 치료'를 목적으로 합니다. 선천적 기형(예: 구순구개열)이나 질병 후유증(예: 화상 후 구축)에 대한 재건수술은 급여 대상이 될 수 있지만, 순수한 미용 목적(예: 쌍꺼풀 수술, 코 성형)은 급여 대상에서 제외됩니다.
③ 예방접종: 국가예방접종사업에 포함된 일부 접종(예: BCG, DTaP 등)은 국가 재정으로 지원되지만, 이는 국민건강보험의 '요양급여'가 아닙니다. 건강보험 급여는 주로 치료 중심입니다.
④ 간병비: 요양급여는 진료, 투약, 처치, 입원 등 '의료서비스'에 대한 비용을 보장합니다. 환자를 돌보는 인건비인 간병비는 의료서비스가 아니므로 급여 대상이 아닙니다.
⑤ 상급병실료 차액: 건강보험은 기준 병실(보통 6인실)에 대한 입원료를 보장합니다. 환자가 더 좋은 병실(2인실, 1인실)을 선택할 경우 발생하는 비용 차액은 본인 부담 원칙입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성 회사원이 우연히 발견된 고혈압으로 외래를 방문했습니다. 그는 평소 건강했으며, 업무는 사무직입니다. 의사는 생활 습관 교정과 함께 약물 치료를 시작하기로 결정했습니다.

진단적 접근: 이 환자의 고혈압은 명백히 '업무와 무관한 질병'입니다. 따라서 진단을 위한 혈액 검사, 심전도, 약물 처방 등 모든 진료 비용은 국민건강보험 요양급여의 대상이 됩니다. 만약 같은 환자가 업무 중 기계에 손을 다쳐 수술이 필요하다면, 그 치료는 산업재해보상보험(산재보험)의 대상이 됩니다.

주의사항: 건강보험 적용 여부는 진단명과 치료 목적에 따라 결정됩니다. 예를 들어, 비만 치료를 위한 위축술은 일반적으로 급여가 안 되지만, 당뇨병 등 동반 질환이 있는 중증 비만에서 의학적 필요성이 인정되면 급여 대상이 될 수 있습니다. 항상 '질병 치료의 필요성'이 핵심 기준입니다.