보건복지부에서 새로운 의료기술 건강보험 급여화를 검토 중이다. 신기술의 비용효과분석 결과는 아래와 같다. 급여 결정에 대한 평가로 옳은 것은?

ICER(4,000만원/QALY)이 사회적 지불의사(3,000만원/QALY)를 초과하여 비용효과성이 낮다고 판단된다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 보건의료정책 및 경제성 평가의 핵심 개념인 비용효과분석(Cost-Effectiveness Analysis, CEA)과 점증적 비용효과비(Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER)의 해석을 묻고 있습니다. 핵심 판단 기준! 신기술의 경제성 평가에서 가장 중요한 지표는 ICER입니다. ICER은 기존 표준 치료 대비 새로운 치료가 추가로 얻는 효과(여기서는 QALY)당 드는 추가 비용을 나타냅니다. 공식은 (신기술 비용 - 기존 치료 비용) / (신기술 효과 - 기존 치료 효과)입니다. 이 문제에서 ICER은 4,000만원/QALY로 계산되었고, 주어진 사회적 지불의사(Willingness-To-Pay, WTP) 기준은 3,000만원/QALY입니다. ICER이 WTP 기준보다 높으면, 사회가 기꺼이 지불하려는 금액보다 비싸다는 의미이므로 비용효과적이지 않다고 판단합니다. 따라서 급여화는 부적절하다는 결론이 나옵니다. 오답 분석 ① "비용효과적이므로 급여화가 타당하다": ICER(4,000) > WTP(3,000)이므로 비용효과적이지 *않습니다*. 이는 가장 흔한 함정입니다. ③ "QALY 증가가 작아 급여화 불필요하다": QALY 증가의 절대적 크기(0.5년)만으로 급여 여부를 판단할 수 없습니다. 작은 효과라도 비용이 매우 저렴하다면(즉, ICER이 낮다면) 급여화가 타당할 수 있습니다. 판단의 기준은 ICER과 WTP의 비교입니다. ④ "추가비용이 과다하여 재정 부담이 크다": 추가 비용(2,000만원)의 절대적 크기만으로 판단하는 것은 오류입니다. 그 비용으로 얻는 효과(QALY 0.5년 증가)와의 상대적 관계(ICER)를 봐야 합니다. ⑤ "급여 여부를 유보하고 추가 연구가 필요하다": ICER과 WTP라는 명확한 수치적 기준이 주어졌을 때, 추가 연구 없이도 경제성 판단이 가능합니다. 불확실성이 큰 경우에 고려하는 옵션입니다.

임상 실무 가이드 의료기술의 경제성 평가는 신약이나 신기술이 건강보험에 포함되는지(급여화)를 결정하는 핵심 과정입니다. 실제 한국에서는 건강보험심사평가원(HIRA)에서 약제급여평가 및 신의료기술평가를 수행하며, ICER을 중요한 판단 기준으로 활용합니다. 사회적 지불의사(WTP) 기준은 국가마다 다르며, 명시적으로 공표되기도 하고 암묵적으로 적용되기도 합니다. 레지던트 선배의 팁 "비용효과분석 문제는 항상 두 숫자에 집중하세요: ICER과 기준선(WTP). ICER < 기준선 → 급여 고려(비용효과적). ICER > 기준선 → 급여 부적절(비용효과적이지 않음). 이 공식만 기억하면 됩니다. '비용이 크다', '효과가 작다' 같은 감정적인 설명은 대부분 오답의 소지가 있으니 주의하세요!"