13세 여아가 "가슴이 아프다"고 하여 내원했다. 환아는 3일 전부터 열이 났으며, 통증은 누우면 심해지고 앉아서 앞으로 숙이면 완화된다고 말했다. V/S: 체온 38.2°C, 심박수 100회/분. 신체검진 상 심음은 정상이었으나 '심낭 마찰음(pericardial friction rub)'이 청진되었다. 심전도 검사는 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

발열, 흉통(자세에 따라 변함), 심낭 마찰음, 그리고 심전도 상 전 유도에서의 오목한 ST 분절 상승 및 PR 하강은 '급성 심낭염(Acute Pericarditis)'의 전형적인 소견이다. 소아에서는 바이러스 감염(Coxsackie B 등)이 가장 흔한 원인이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 발열, 자세에 따라 변하는 흉통(누우면 악화, 앉아서 숙이면 완화), 그리고 청진상 심낭 마찰음(Pericardial friction rub)을 보입니다. 핵심은 심전도(ECG) 소견입니다: 전 유도(diffuse leads)에서 오목한(concave) ST 분절 상승과 PR 분절 하강이 관찰됩니다. 이는 급성 심낭염(Acute Pericarditis)의 매우 특징적인 소견입니다. 소아에서 급성 심낭염의 가장 흔한 원인은 바이러스 감염(Coxsackievirus, Echovirus 등)입니다.

정답 근거 및 기전: 급성 심낭염은 심낭의 염증으로 인해 발생합니다. 염증은 심낭 표면의 전기적 특성을 변화시켜, Pathognomonic!인 전반적인 ST 상승을 유발합니다. 이 ST 상승은 심근경색과 달리 오목한 형태이며, PR 분절 하강은 심방의 염증성 손상을 시사합니다. 자세에 따른 통증 변화는 염증된 심낭이 심장과 접촉하는 정도가 자세에 따라 달라지기 때문입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ①번 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction): ST 상승이 국소적(예: 전벽, 하벽)이며, 오목형보다는 볼록형(convex)인 경우가 많고, PR 하강은 보이지 않습니다. 통증도 자세와 무관하며, 심낭 마찰음은 드뭅니다.
③번 비후성 심근병증(Hypertrophic Cardiomyopathy): 심전도에서 좌심실 비후 소견, 심한 Q파, 심실 부정맥 등이 특징이며, ST 상승 패턴은 급성 심낭염과 다릅니다.
④번 폐동맥 색전증(Pulmonary Embolism): 전형적인 심전도 소견은 S1Q3T3 패턴, 우심부전 소견(우각차단, 우심실 비대) 등이며, 전반적 ST 상승은 아닙니다.
⑤번 대동맥 박리(Aortic Dissection): 찢어지는 듯한 심한 흉통이 특징이며, 심전도는 비특이적이거나 고혈압에 의한 좌심실 비후 소견을 보일 수 있습니다. 심낭염과 같은 전형적 ECG 변화는 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 13세 여아, 3일간의 발열과 자세에 따라 변하는 흉통으로 내원. 신체검진에서 체온 38.2°C, 심박수 100회/분, 심낭 마찰음 청진.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 12-유도 심전도(12-lead ECG)와 흉부 X선(Chest X-ray). ECG는 진단의 핵심이며, 흉부 X선은 심장 음영 확대(삼출액 축적)를 평가합니다.
2. 확진/원인 규명 검사: 심장 초음파(Echocardiography)는 심낭 삼출(Pericardial effusion)의 유무와 양을 평가하는 필수 검사입니다. 혈액 검사(ESR, CRP 상승, 백혈구 증가)로 염증 정도를 확인하고, 원인 감별을 위해 바이러스 혈청 검사 등을 시행할 수 있습니다.

치료 계획: 1. 1차 치료: 원인이 특이하지 않은 경우(대부분 바이러스성), 증상 치료가 중심입니다. 비스테로이드성 소염제(NSAIDs) (예: 이부프로펜(Ibuprofen) 또는 인도메타신(Indomethacin))를 1-2주간 투여합니다. 통증이 심하면 콜키신(Colchicine)을 추가하여 재발을 줄일 수 있습니다.
2. 응급 상황: 심낭 삼출이 많아 심압전(Cardiac tamponade)의 징후(Beck's triad: 저혈압, 정맥압 상승, 심음 둔탁)가 나타나면 즉시 심낭 천자(Pericardiocentesis)가 필요합니다.

주의사항: NSAIDs 사용 시 위장관 출혈 위험을 고려해야 합니다. 스테로이드는 일반적으로 1차 치료제가 아니며, NSAIDs에 반응하지 않거나 특정 원인(결핵, 자가면역질환)이 있을 때 고려합니다.