소아 환자 안전사고 중 '근접 오류(Near Miss)'에 해당하는 사례로 가장 적절한 것은? | 마이메르시 MyMerci
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서론
문제

소아 환자 안전사고 중 '근접 오류(Near Miss)'에 해당하는 사례로 가장 적절한 것은?

해설
근접 오류(Near Miss)'란, 오류가 발생했으나 환자에게 실제 해(Harm)가 도달하기 전에 차단되거나 발견되어 해를 입히지 않은 경우를 말한다. 약사의 발견으로 잘못된 처방이 환자에게 투여되지 않았으므로 근접 오류에 해당한다.
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심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 문제는 환자 안전 분야의 핵심 개념인 근접 오류(Near Miss)를 정확히 이해하고 있는지 묻는 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Concept Identification): 근접 오류는 의료 과정에서 오류가 발생했으나, 우연히 또는 시스템에 의해 환자에게 실제 해(Harm)가 도달하기 전에 차단된 사건을 의미합니다. 핵심은 "오류가 발생했지만, 환자에게 해가 가지 않았다"는 점입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Definition): 정답인 ②번은 의사의 처방 오류(소아 용량을 성인 용량으로 처방)라는 오류가 발생했지만, 약사에 의해 투약 전 발견되어 수정됨으로써 환자에게 실제 투약 및 해가 발생하지 않았습니다. 이는 근접 오류의 정의에 정확히 부합합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
  • 감별 포인트! ①번: A 환자 약을 B 환자에게 투여하여 피부 발진이 발생했습니다. 이는 오류가 발생하고, 그 결과 환자에게 실제 해(Harm)가 발생한 경우로, 근접 오류가 아닌 의료사고(Adverse Event)에 해당합니다.
  • ③번: 보호자가 병실 바닥에서 미끄러져 다친 사례는 환자 안전 사고이지만, 의료 제공 과정에서 발생한 오류(Medical Error)로 인한 것은 아닙니다. 환경적 위험 요소로 인한 사고에 가깝습니다.
  • ④번: 낙상 예방 조치(침대 난간)를 취했음에도 불구하고 예상치 못한 방식(난간 넘기)으로 낙상 및 손상이 발생했습니다. 이는 예방 실패로 인한 실제 해가 발생한 사건입니다.
  • ⑤번: 수술 부위 감염은 표준 지침(소독)을 준수하지 않은 오류로 인해 실제 해(감염)가 발생한 명백한 의료사고입니다.
핵심 알고리즘 (Patient Safety Event Classification):
1. 의료 오류(Medical Error) 발생 → 2. 환자에게 도달했는가?
    - 아니오, 차단됨 → 근접 오류(Near Miss)
    - 예, 도달함 → 3. 해(Harm)를 입혔는가?
        - 아니오 → 무해 오류(No-harm Event)
        - 예 → 의료사고(Adverse Event)

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Hospital Scenario): 신규 인턴 의사가 10kg 소아 환자에게 세파졸린(Cefazolin) 1g IV를 8시간마다 처방했습니다. (일반적 소아 용량은 25-50 mg/kg/일). 약국에서 약사가 처방 용량(1g = 1000mg, 하루 3회면 3000mg)이 체중 기준(250-500mg/일)을 크게 초과하는 것을 발견하고, 처방 의사에게 확인 요청을 했습니다. 의사는 용량을 정정하고 환아는 정상 용량으로 약물을 투여받았습니다.

진단적 접근 (Safety Reporting): 이 사건은 병원의 환자 안전 보고 시스템에 반드시 '근접 오류'로 보고되어야 합니다. 보고의 목적은 처벌이 아닌, 유사 오류를 예방하기 위한 시스템 개선(예: 전산상 소아 체중 기반 용량 체크 기능 도입, 신규 의사 교육 강화)에 있습니다.

치료 계획 (System Improvement): 근접 오류 보고를 분석하여 Root Cause Analysis (근본 원인 분석)를 실시합니다. 개인적 실수보다는 왜 그 실수가 발생할 수 있었는지(업무 부하, 교육 부족, 시스템 결함 등)에 집중하여 재발 방지 대책을 마련합니다.

주의사항 (Key Principle): 근접 오류는 처벌의 대상이 아니라, 학습과 시스템 개선의 귀중한 기회로 여겨져야 합니다. 이를 은폐하거나 무시하는 문화는 더 큰 의료사고로 이어질 수 있습니다.
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