이 문제는 오목위팔관절(어깨관절) 탈구와 동반 손상을 묻습니다. 어깨는 가동성이 가장 큰 관절이라 안정성이 낮고, 팔을 벌리고 가쪽으로 돌린 자세에서 외력을 받으면 위팔뼈 머리가 앞아래쪽으로 빠지는 전방 탈구가 대부분을 차지합니다. 이때 위팔뼈 머리가 관절오목 가장자리와 부딪히면서 뼈와 연부조직, 신경이 함께 다칠 수 있습니다.
정답은 보기 3번 전방 탈구 시 겨드랑신경 손상이 가능하다입니다. 겨드랑신경(axillary nerve)은 위팔뼈의 수술목 주위를 돌아 어깨세모근과 작은원근을 지배하고 어깨 가쪽 피부 감각을 담당하므로, 탈구되거나 정복되는 과정에서 당기거나 눌려 손상되기 쉽습니다. 전방 어깨 탈구 환자 77명을 임상 및 전기생리 검사로 평가한 전향 연구에서 48%에서 축삭 소실이 있었고 겨드랑신경이 42%로 가장 흔히 침범되었으며, 회복은 거의 완전했지만 겨드랑신경과 어깨위신경 병변이 있으면 어깨 기능이 유의하게 떨어졌습니다.[1]
전방 탈구 115건을 후향 분석한 연구에서도 신경 손상 11명 중 겨드랑신경 손상이 8명으로 가장 흔했고, 정복 전후 신경학적 검사와 기록의 중요성이 강조되었습니다.[2] 따라서 겨드랑신경이 손상되면 어깨세모근 위축으로 어깨 윤곽이 납작해지고 팔 벌림이 약해지며 가쪽 위팔의 감각이 떨어집니다.
보기별 해설
1번: Hill-Sachs 병변은 후방 탈구에서 나타난다 — Hill-Sachs 병변은 전방 탈구 때 위팔뼈 머리 뒤가쪽이 관절오목 앞쪽 가장자리에 부딪혀 생기는 압박 골절입니다. 후방 탈구에서는 앞쪽에 생기며 reverse Hill-Sachs라고 부릅니다.
2번: 후방 탈구가 가장 흔하다 — 가장 흔한 것은 전방 탈구입니다. 후방 탈구는 경련, 감전, 강한 안쪽돌림 외력 같은 특수 상황에서 생깁니다.
4번: Bankart 병변은 위팔뼈 머리의 골절이다 — Bankart 병변은 관절오목 앞아래 관절순(labrum)이 떨어지는 손상입니다. 위팔뼈 머리 골절은 Hill-Sachs 병변이고, 두 병변을 반대로 외우지 않아야 합니다. 전방 탈구 환자 240명을 전향적으로 영상 평가한 연구에서 60%에서 동반 병변이 확인되었고, 힐삭스 병변과 Bankart 병변은 모두 단독이 아니라 다른 병변과 함께 나타났습니다.
5번: 재발률이 매우 낮다 — 젊은 환자의 외상성 전방 탈구는 재발이 흔합니다. Latarjet 수술을 설명한 논문은 외상성 전방 불안정이 젊고 활동적인 환자에게 흔하며, 비수술 치료와 관절경 치료는 위험 요인이 큰 환자에서 재발률이 높다고 서술합니다.[3]
시험 포인트
전방 탈구의 짝 개념은 '전방 탈구 → Hill-Sachs(위팔뼈 머리), Bankart(관절순), 겨드랑신경'입니다. 신경학적 평가는 정복 전후에 반드시 시행하고, 어깨세모근 수축과 가쪽 위팔 감각을 확인합니다. 정복 후 물리치료는 고정 기간과 보호 범위를 지키면서 회전근개와 견갑골 안정근을 강화하고, 재발을 막기 위해 위험한 팔 벌림·가쪽돌림 복합 자세를 조절합니다.
정리하면 전방 어깨 탈구는 겨드랑신경 손상을 동반할 수 있고, Hill-Sachs와 Bankart 병변은 전방 탈구와 연결되는 서로 다른 구조의 손상입니다.
참고 문헌 (논문 출처)
[1]
The incidence of nerve injury in anterior dislocation of the shoulder and its influence on functional recovery. A prospective clinical and EMG study.일반논문Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL (1999) · DOI: 10.1302/0301-620x.81b4.9005
[2]
Nerve injuries in anterior shoulder dislocations.일반논문Yeap JS, Lee DJ, Fazir M, Kareem BA, Yeap JK (2004)
[3]
Open Shoulder Stabilization for Anterior Glenohumeral Instability: The Latarjet Procedure.일반논문Morris JH, Barrazueta GA, Cvetanovich GL (2022) · DOI: 10.1177/26350254211073340
물리치료 임상 실무 가이드임상 시나리오 (Clinical Scenario)
"스노보드를 타다 넘어지면서 왼쪽 어깨를 다친 20대 남성 환자가 응급실에서 전방 탈구 도수 정복을 받고 물리치료실로 의뢰되었습니다. 현재 왼쪽 어깨는 보조기로 고정되어 있고, 환자는 '어깨 옆 부분이 찌릿하고 감각이 좀 이상해요'라고 호소합니다. 물리치료사는 이 환자를 어떻게 평가하고 중재해야 할까요?"
물리치료 중재 전략 (Intervention Strategy)핵심! 전방 탈구 정복 후 가장 먼저 겨드랑신경(Axillary nerve) 손상 여부를 반드시 평가해야 합니다.
1평가(Examination)감각 검사로 위팔 가쪽(어깨 뱃지 부위)의 감각 저하를 확인하고, 도수근력검사(MMT)로 어깨세모근의 근력(벌림 동작)을 평가합니다. 핵심! 통증 때문에 움직이지 못하는 것인지, 신경 손상으로 근력이 약해진 것인지 감별하는 것이 중요합니다.
2중재(Intervention)초기에는 통증 및 염증 조절(냉찜질, 경피적전기신경자극(TENS)), 그리고 관절 보호를 위해 보조기 착용 상태에서 손목, 팔꿉 등 원위부 관절의 능동 운동부터 시작합니다. 겨드랑신경 손상이 확인되면 신경근전기자극(NMES)을 적용하여 어깨세모근의 위축을 최소화하는 것이 중요합니다.
3재평가(Re-evaluation)정해진 기간마다 근력(MMT)과 관절가동범위(ROM)를 재측정하여 신경 회복 경과를 추적 관찰합니다.
물리치료 프로토콜전방 탈구 후 보존적 재활 단계 (의사의 처방 및 수술 여부에 따라 조정)
22단계 (4~8주)점진적 수동/능동보조 관절가동범위(ROM) 운동 시작. 단, 벌림+가쪽돌림은 조심스럽게 진행(재탈구 주의).
33단계 (9주 이후)완전한 ROM 회복 목표. 어깨세모근 및 돌림근띠(Rotator cuff) 강화 운동 강화. 고유감각 및 기능적 훈련.
선배 물리치료사의 한마디
"어깨 탈구 환자를 볼 때 가장 먼저 '겨드랑신경 괜찮을까?'를 떠올리는 게 전문가의 습관이에요. 팔을 움직이기 전에 어깨 가쪽 감각부터 살펴보고, '선생님 팔 한번 들어볼까요?' 했을 때 통증 때문에 못 드는 건지, 힘이 없어서 못 드는 건지 잘 관찰하는 게 중요해요. 그리고 젊은 환자일수록 재발률이 높다는 점을 꼭 교육시켜서, 회복되기 전에 무리한 활동을 하지 않도록 동기부여와 안전 교육을 함께 해주는 게 우리의 역할이랍니다!"
오목위팔관절(Glenohumeral joint) — 어깨뼈의 관절오목(Glenoid fossa)과 위팔뼈머리(Humeral head) 사이의 관절로, 어깨관절(Shoulder joint)의 핵심이며 넓은 가동범위를 가집니다.
겨드랑신경(Axillary nerve) — 어깨세모근(Deltoid)과 작은원근(Teres minor)을 지배하는 신경으로, 어깨 탈구 시 가장 흔히 손상됩니다.
Bankart 병변(Bankart lesion) — 오목위팔관절 탈구 시 관절오목(Glenoid fossa)의 앞-아래쪽 접시테두리(Labrum)가 손상되는 것으로, 재발성 탈구의 주요 원인이 됩니다.
Hill-Sachs 병변(Hill-Sachs lesion) — 전방 탈구 시 위팔뼈머리(Humeral head)의 뒤-가쪽 부위가 관절오목 가장자리에 부딪혀 발생하는 압박 골절입니다.
어깨세모근 — 위팔뼈(Humerus) 벌림(Abduction)의 주동근으로, 겨드랑신경의 지배를 받으며, 이 신경이 손상되면 근력 약화와 위축이 나타납니다.