임신 40주 30세 초산모, 분만 2기. 아두 만출 직후 견갑 난산이 발생하였다. McRoberts 수기를 시행하면서 동시에 간호사에게 치골 상부 압박(Suprapubic pressure)을 지시하였다. 이 조치가 실패할 경우, 시술자가 질 내로 손을 넣어 시도할 다음 조치(Internal maneuver)로 가장 적절한 것은?
1후방 어깨 만출 (Delivery of posterior arm)✓ 정답
2Wood's screw 또는 Rubin II 수기 (어깨 회전)
3Zavanelli 수기
4의도적 쇄골 골절
51 또는 2
해설
1차 조치(McRoberts, Suprapubic) 실패 시, 2차 조치로 질 내 수기(Internal maneuvers)를 시행합니다. 이 중 '후방 어깨 만출(Delivery of posterior arm)'이 어깨 회전 수기(Woods, Rubin)보다 성공률이 높고 더 표준적인 2차 조치로 권고됩니다.
KMLE 핵심 해설
이 문제는 견갑 난산(Shoulder Dystocia)의 표준 관리 알고리즘을 묻는 문제입니다. 핵심은 "1차 외부 수기 실패 후, 가장 적절한 다음 질 내 수기"를 선택하는 것입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 아두 만출 후 어깨가 걸려서 몸통이 나오지 않는 상황은 전형적인 견갑 난산입니다. 이는 응급 상황으로, 태아 질식과 신경 손상(예: 상완신경총 손상)을 예방하기 위해 체계적인 알고리즘에 따라 신속히 대처해야 합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ① 후방 어깨 만출(Delivery of posterior arm)입니다. 이유는 다음과 같습니다.
1. 알고리즘적 우선순위: 견갑 난산 처치의 국제적 표준인 HELPERR 알고리즘에서, 1차 조치(H=Help, E=Episiotomy, L=Legs=McRoberts, P=Pressure=Suprapubic) 실패 후, 다음 단계인 E=Enter maneuvers (질 내 수기)의 첫 번째 권고 사항이 바로 후방 어깨 만출입니다.
2. 효율성과 안전성: 후방 어깨를 만출시키면 골반 내 태아의 어깨 직경이 감소하여 쉽게 만출될 수 있습니다. 또한, 다른 회전 수기(Woods, Rubin)에 비해 비교적 간단하고 성공률이 높은 것으로 알려져 있습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):감별 포인트! ②번 Wood's screw 또는 Rubin II 수기는 질 내 수기로 유효한 방법이지만, 일반적으로 후방 어깨 만출이 실패했거나 시도하기 어려운 경우에 시도하는 차선책으로 여겨집니다. 따라서 "가장 적절한" 다음 조치는 ①번입니다. 감별 포인트! ③번 Zavanelli 수기는 태아를 자궁 내로 밀어넣은 후 제왕절개를 시행하는 방법으로, 모든 다른 수기가 실패한 후의 최후의 수단입니다. 초기 질 내 수기로는 부적절합니다. 감별 포인트! ④번 의도적 쇄골 골절은 태아 사망이 임박했거나 이미 사망한 경우에만 고려되는 극단적인 방법이며, 살아있는 태아에게는 시행하지 않습니다. 주의! ⑤번 "1 또는 2"는 매력적인 오답입니다. 하지만, 표준 알고리즘과 최신 가이드라인은 후방 어깨 만출을 우선하도록 명시하고 있어, 가장 적절한 단일 답은 ①번입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 30세 초산모, 임신 40주, 분만 2기. 아두 만출 후 어깨가 걸려 몸통이 나오지 않음(거북목 징후).진단적 접근: 임상 진단만으로 충분. 추가 검사는 필요 없으며, 즉시 처치 알고리즘을 시작.치료 계획 (HELPERR 알고리즘):
1. Help 호출 & Episiotomy (필요 시).
2. Legs (McRoberts 수기): 산모의 다리를 최대한 굽혀 배에 붙임.
3. Pressure (치골 상부 압박): 간호사가 치골 상부를 옆으로 누름.
4. Enter (질 내 수기): 위 조치 실패 시, 후방 어깨 만출 시도.
5. Roll (산모 네발 기기 자세): Gaskin 수기.
6. Remove (후속 조치): 위 모든 방법 실패 시, Zavanelli 수기 또는 쇄골 골절 등.주의사항: 견갑 난산 처치 시 제대 견인, 자궁저 압박, 과도한 회전은 금기입니다. 이는 상완신경총 손상이나 자궁 파열 위험을 높입니다.