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난산은 분만이 어렵거나 비정상적으로 느리게 진행되는 것을 뜻한다.
원인은 만출력, 산도, 태아 세 가지로 나뉜다.
만출력의 이상은 불수의적인 자궁수축력과 수의적인 임신부의 밀어내는 힘으로 다시 나뉜다.
자궁수축력은 자궁바닥부터 자궁이 아래로 짜주는 수축운동이며 임신부의 의지와 관계없다.
임신부의 밀어내는 힘은 수의적인 힘으로 아이가 자궁목 밖으로 나온 분만 2기 이후부터 작용한다.
산도의 이상은 골반이 너무 작은 경우다.
골반은 적절한데 임신부가 비만한 경우를 연조직 난산이라 하며 지방이 많아 태아가 나오는 데 방해가 된다.
태아의 이상은 둔위처럼 태위가 나쁘거나 태아가 너무 큰 경우다.
두정위이면 출산이 잘 되지만 둔위로 다리부터 있으면 출산에 문제가 될 수 있다.
난산의 가장 흔한 원인은 골반 협착과 자궁기능이상이다.
아기머리골반불균형이 있으면 자궁기능이상이 흔히 따라온다.
아기 머리와 골반 크기 사이에 불균형이 있어 아기 머리가 골반에 끼면 불수의적인 자궁수축이 결국 지쳐 버린다.
그 결과 자궁기능이상에 빠지는 것이다.
📌 실전 체크 포인트!
| 구분 | 저긴장 자궁수축 | 고긴장 자궁수축 |
|---|---|---|
| 시기 | 활성기 | 잠복기 |
| 수축 양상 | 동시성 | 비동시성 |
| 기초 과수축 | 없다 | 있다 |
| 증상 | 가벼운 통증 | 진행이 안 되는데 통증이 심하다 |
| 옥시토신 | 효과 있다 | 효과 없다 |
| 진정 | 거의 효과 없다 | 도움이 된다 |
저긴장 자궁기능이상에서는 먼저 실제 진통인지, 아기머리골반불균형이나 양막파수가 있는지 확인한다.
그다음 옥시토신이나 프로스타글란딘을 투여한다.
효과가 없으면 제왕절개술을 한다.
고긴장 자궁기능이상에서는 일단 모르핀이나 메페리딘으로 통증을 경감시킨다.
양막파수나 아기머리골반불균형이 없는 경우 자궁수축을 억제하는 자궁수축억제제를 쓴다.
효과가 없을 경우 제왕절개술을 한다.
저긴장에는 수축을 더 주고 고긴장에는 수축을 억제한다는 방향이 정반대라는 점이 핵심이다.
수축력은 몬테비데오 단위로 평가하며 10분간 기초 긴장도 위로 증가된 자궁압의 총합이다.
10분간 수축 최고점의 총합이라고 이해하면 된다.
200 몬테비데오 단위 이상이면 분만이 이루어질 만큼 충분한 수축을 뜻한다.
옥시토신에 의한 고긴장 자궁기능이상에서 투약을 중지하는 적응은 세 가지다.
자궁수축 횟수가 10분 내에 6회 이상인 경우다.
자궁수축 횟수가 15분 내에 8회 이상인 경우다.
태아 심박동이 불안정한 경우다.
📌 실전 체크 포인트!
활성기에 도달하지 못했는데 배가 계속 아픈 것이 잠복기이며 이 시기가 정상보다 길어진 것이다.
미분만부에서 20시간을 넘으면 지연 잠복기다.
다분만부에서는 14시간을 넘으면 지연 잠복기다.
선호되는 치료는 침상안정이다.
긴급한 일이 있을 경우에 한해 옥시토신이나 제왕절개술을 고려한다.
지연 잠복기에서 곧바로 제왕절개를 고르는 선지는 방향이 어긋난다.
자궁목이 6센티미터가 될 때까지 침상안정하며 기다리는 것이 원칙이다.
📌 실전 체크 포인트!
활성기에서 진행은 되지만 속도가 느린 것이 지연장애다.
지연 활성기 개대는 자궁이 열리는 속도가 기준보다 느린 경우다.
미분만부에서 시간당 1.2센티미터 미만, 다분만부에서 시간당 1.5센티미터 미만이다.
지연 하강은 아이가 내려오는 속도가 기준보다 느린 경우다.
미분만부에서 시간당 1.0센티미터 미만, 다분만부에서 시간당 2.0센티미터 미만이다.
선호되는 치료는 기대와 지지이며 분만이 계속 진행되도록 관찰하는 것이 적절하다.
다만 몬테비데오 단위가 200 이하이면 옥시토신을 줄 수 있다.
아기머리골반불균형이 있으면 제왕절개술을 한다.
활성기에서 더 이상의 진행이 이루어지지 않는 상황이 정지장애다.
지연 감속기는 미분만부에서 3시간 이상, 다분만부에서 1시간 이상 지속되는 경우다.
이차 개대정지는 초산 여부와 관계없이 2시간 이상 개대가 없는 경우다.
하강정지는 초산 여부와 관계없이 1시간 이상 아이가 내려오지 않는 경우다.
하강실패는 감속기나 분만 2기에서 하강이 없는 경우다.
치료는 아기머리골반불균형이 없으면 옥시토신, 있으면 제왕절개술이다.
지연장애든 정지장애든 아기머리골반불균형의 유무가 갈림길이 된다.
📌 실전 체크 포인트!
앞뒤직경이 10센티미터 미만이거나 가장 짧은 대각결합선이 11.5센티미터 미만이면 협착된 골반 입구다.
가로직경이 12.0센티미터 미만인 경우도 여기에 든다.
모체 쪽으로는 자궁목 개대의 이상, 자궁파열, 누공 형성, 분만 중 감염이 생긴다.
태아 쪽으로는 주산기 사망, 양막파수에 의한 감염, 탯줄탈출, 두피와 머리뼈의 변화가 생긴다.
앞뒤직경이 10센티미터 이하이면 다소 문제가 있다.
그러나 임신부의 골반은 늘어날 수 있는 능력이 있으므로 처음부터 제왕절개를 하는 것이 아니다.
주의 깊게 관리하는 질식분만 시도를 먼저 한다.
실패했을 때 제왕절개술로 넘어간다.
협착 골반이라는 말만 보고 곧바로 수술을 고르면 어긋난다.
📌 실전 체크 포인트!
위험인자는 당뇨병, 비만, 지연 임신, 태아와 모체의 과도한 체중 증가, 다분만이다.
거대아이면 위험이 높지만 어깨난산은 예측도 예방도 불가능하다.
그래서 거대아라는 이유만으로 제왕절개를 하는 것은 바람직하지 않다.
다만 태아 몸무게가 5,000그램 이상이면, 모체가 당뇨이면 4,500그램 이상이면 제왕절개가 낫다.
처치는 태아 머리를 아래로 살짝 당기면서 두덩결합 위를 적당히 누르는 것이 먼저다.
추가로 필요하면 다리를 들어 배 쪽으로 굽히는 맥로버트 수기를 쓴다.
뒤어깨 뒤에 손을 대고 180도 돌리는 우즈 코르크스크류 수기도 있다.
그 밖에 빗장뼈 골절과 자바넬리 수기가 있다.
전체 분만의 2.7퍼센트에서 발생하며 가장 흔한 원인은 미숙아다.
태아 기형, 다분만이나 다태나 양수과다에 의한 자궁 이완, 양수 이상, 이전 둔위 출산도 원인이다.
중격자궁이나 두뿔자궁 같은 자궁기형, 전치태반이나 근종에 의한 골반장애도 원인이 된다.
진둔위는 넓적다리가 굽고 다리가 펴진 것이며 선천 고관절 탈구가 많다.
완전둔위는 넓적다리와 다리가 모두 굽은 것이다.
불완전둔위는 족위라고도 하며 발이나 무릎이 가장 아래에 있는 것이다.
만삭의 건강한 아이가 아닌 이상 대부분 제왕절개의 적응증이라고 이해하면 된다.
질식분만은 제왕절개의 적응이 아니면서 2,500그램을 넘을 때 시도하며 모리세 수기를 쓴다.
태아의 등이 뒤를 향하고 있으면 프라하 수기를 쓴다.
외전항술은 만삭에 가까운 둔위에서 언제든 시행할 수 있으며 성공률은 60퍼센트 정도다.
다만 32주 이전의 둔위는 대부분 저절로 두위로 바뀌므로 경과관찰이 답이 된다.
안면위는 머리가 과신전되어 등과 머리가 맞닿고 턱이 선진부가 된 상태다.
원인은 신전이 쉽거나 굴곡이 방해되는 상황으로 미숙아, 매우 큰 목, 목 주위 탯줄 감김이 있다.
협골반이나 매우 큰 태아, 다분만도 원인이 된다.
협골반이 아니고 유효한 진통이 있으면 대개 질식분만이 성공적이다.
골반 입구 협착이 있으면 제왕절개의 적응이 된다.
손이나 겸자로 두정위로 바꾸려는 시도는 매우 위험하므로 해서는 안 된다.
전두위는 앞숫구멍과 눈확능선 사이가 선진부이며 안면위와 후두위의 중간 상태다.
내진에서 큰 앞숫구멍과 눈확은 만져지지만 얼굴과 턱은 만져지지 않는다.
보통 불안정해 안면위나 후두위로 변하며 지속되면 예후가 나쁘다.
처치의 원리는 안면위와 같다.
횡위는 태아 장축이 모체 장축과 수직에 가까워 어깨가 선진부가 되는 상태다.
원인은 다산에 의한 복벽이완, 자궁 기형, 조산아, 양수과다, 전치태반, 협골반이다.
지속성 횡태축은 자연분만이 불가능하다.
방치견갑위는 양막파수 후 어깨가 골반 상부에 끼고 수축륜이 위로 올라가 뚜렷해지는 현상이다.
이것은 자궁파열이 임박했다는 신호이므로 즉각 처치하지 않으면 모체와 태아가 위험하다.
진단은 배가 옆으로 넓고 자궁바닥이 배꼽 바로 위에 있으며 자궁바닥에서 태극이 만져지지 않는 것이다.
내진에서는 어깨뼈와 빗장뼈가 만져진다.
처치는 진통이 시작되면 제왕절개이며 세로절개로 하는데 가로절개로는 만출이 어렵기 때문이다.
진통 전이나 초기에는 양막이 온전하고 다른 합병증이 없으면 외전항술을 시도할 수 있다.
복합위는 선진부를 따라 나온 손이나 발이 선진부 앞에 놓인 경우다.
대부분 분만을 방해하지 않으므로 빠져나온 부분을 그대로 두고 경과관찰한다.
📌 실전 체크 포인트!
난산 문항은 자궁목 개대 속도와 하강 속도를 계산해 어느 장애인지 정하는 것이 출발점이다.
시간당 개대가 미분만부에서 1.2센티미터에 못 미치면 지연 활성기 개대다.
두 번 내진 사이에 개대가 전혀 없고 2시간이 지났으면 이차 개대정지다.
수축 그래프가 주어졌다면 반드시 몬테비데오 단위를 계산해 본다.
200 이하이면 수축이 부족한 것이므로 옥시토신을 줄 수 있다.
규칙적인 자궁수축이나 3분에 한 번씩 자궁수축이라는 서술은 수축이 적절하다는 뜻으로 주어진다.
임신 41주 미분만부에게 옥시토신을 주고 4시간 뒤 심한 진통을 호소한다고 하자.
감시검사에서 10분에 6회 이상의 자궁수축이 관찰되었다면 옥시토신에 의한 고긴장 자궁기능이상이다.
이때 답은 진통제나 마취가 아니라 옥시토신 중단이다.
임신 39주 다분만부에게 규칙적인 진통이 있으나 15시간 동안 자궁목과 하강도의 변화가 없다고 하자.
자궁목이 1센티미터 개대 상태이므로 아직 잠복기이며 다분만부에서 14시간을 넘겼으므로 지연 잠복기다.
자궁목확장지연이나 하강지연은 활성기의 진단명이므로 여기에 쓸 수 없다.
수축이 충분한데 옥시토신을 더 주는 선지는 방향이 어긋난다.
골반 계측치가 정상인데 제왕절개를 먼저 고르는 것도 이르다.
고긴장 자궁수축에 옥시토신을 주는 선지는 효과가 없어 오답이다.
지연 잠복기에 곧바로 수술을 고르는 선지도 단계를 건너뛴 것이다.
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