임신 40주 31세 초산모, 분만 2기. 아두 만출 후 견갑 난산이 진단되었다. McRoberts 수기, 치골 상부 압박을 시행했으나 실패하였다. 다음으로 태아의 후방 어깨를 만출시키려 하였으나 실패하였다. 다음으로 시도할 수 있는 조치는?

1차 조치(McRoberts, Suprapubic) 및 후방 팔 만출이 실패하면, 2차 내부 수기인 '회전 수기(Rotational maneuvers)'를 시도합니다. Wood's screw는 후방 어깨를, Rubin II는 전방 어깨를 밀어 180도 회전시킵니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 견갑 난산(Shoulder Dystocia)이 발생한 초산모입니다. 표준 1차 조치인 McRoberts 수기와 치골 상부 압박(Suprapubic pressure)이 실패했고, 후속 조치인 후방 팔 만출(Delivery of the posterior arm)도 실패했습니다. 이 시점에서 다음으로 시도해야 할 것은 감별 포인트! 2차 내부 수기인 회전 수기(Rotational maneuvers)입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
견갑 난산의 처치 알고리즘은 체계적입니다. 1차 조치(외부 수기) 실패 후, 2차 조치로 내부 수기를 시행합니다. 후방 팔 만출은 효과적인 2차 조치 중 하나입니다. 그러나 이것마저 실패하면, 어깨의 대각경(Shoulder diameter)을 줄이기 위해 태아를 회전시켜야 합니다. Wood's screw 수기는 후방 어깨를, Rubin II 수기는 전방 어깨를 밀어 태아를 180도 회전시키는 방법입니다. 이는 어깨가 골반의 가장 넓은 경사면을 통과하도록 유도하여 만출을 돕는 원리입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
② 감별 포인트! 즉시 자궁 적출술: 이는 자궁 파열(Uterine rupture)이나 통제되지 않는 출혈 등 생명을 위협하는 합병증이 있을 때의 최후의 수단입니다. 견갑 난산 자체로는 적응증이 아닙니다.
③ 자궁저부 압박: 절대 금기입니다. 견갑 낕산에서는 어깨가 걸린 상태에서 자궁저부를 압박하면 브라크손 힉스 수기(Brachial plexus injury)나 클라빈클 골절(Clavicle fracture) 위험을 높일 뿐만 아니라 상황을 악화시킬 수 있습니다.
④ 대기 및 관찰: 견갑 난산은 산모와 태아 모두에게 위험한 응급 상황입니다. 태아 저산소증, 신경 손상, 산모의 출혈 및 회음부 열상 위험이 있으므로 적극적인 개입이 필요합니다.
⑤ 옥시토신 증량: 견갑 난산은 기계적 폐쇄(mechanical obstruction) 문제입니다. 자궁 수축을 더 강하게 하는 것은 문제를 해결하지 못하고 오히려 자궁 파열 위험을 증가시킵니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. HELP를 외치고 도움을 요청한다. (호흡기 확보, 정맥로 확보 준비)
2. 1차 조치: McRoberts 수기 → 치골 상부 압박.
3. 2차 내부 수기: 후방 팔 만출 시도.
4. 3차 내부 수기 (회전): Wood's screw 또는 Rubin II 수기.
5. 4차 조치 (극단적 수기): 심부전성 대칭골 절제술(Intentional clavicular fracture), 징크베니-알란 수기(Zavanelli maneuver, 태아 복위), 심모융합 절개술(Symphysiotomy).
6. 최후의 수단: 제왕절개술(태아가 아직 살아있고 복위가 가능한 경우) 또는 자궁 적출술.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 임신 40주 초산모, 분만 2기. 아두 만출 후 "거북목 징후(Turtle neck sign)"가 나타나 견갑 난산이 진단됨.

진단적 접근: 견갑 난산은 임상 진단입니다. 아두가 만출된 후 자연스럽게 후퇴하거나, 전방 견갑이 치골 결합 뒤에 걸리는 것을 확인합니다. 별도의 영상 검사는 필요 없으며, 즉각적인 처치가 우선입니다.

치료 계획: 위 알고리즘에 따라 체계적으로 수기를 진행합니다. 각 수기 시도는 30-60초를 넘기지 않아야 합니다. 모든 조치 중 태아의 목과 팔 신경총을 보호하기 위해 견인력을 최소화하는 것이 핵심입니다.

주의사항: - 자궁저부 압박은 절대 금기. - 과도한 견인력과 목의 측굴은 브라크손 힉스 손상(Erb's palsy, Klumpke's palsy)을 유발합니다. - 분만 후 반드시 회음부 열상, 자궁 무력증(Atony), 출혈을 평가하고, 신생아의 신경학적 검진을 시행합니다.

레지던트 선배의 팁 "견갑 난산 알고리즘은 '외부 → 내부(팔 뽑기) → 내부(회전) → 극단적'의 순서로 암기하세요. 'HELP'를 먼저 외치는 것도 중요합니다. 문제에서 '후방 팔 만출 실패'까지 나왔다면, 그 다음 단계는 거의 무조건 '회전 수기'입니다. Wood's screw와 Rubin II는 둘 다 정답으로 볼 수 있어요!"