견갑 난산(Shoulder dystocia) 처치 시, 1차 조치(McRoberts, Suprapubic pressure)가 실패했을 때 시도하는 2차 조치(내부 수기)가 아닌 것은?

Zavanelli 수기는 모든 수기가 실패했을 때 아두를 다시 자궁 내로 밀어 넣고 응급 제왕절개술을 하는 최후의 수단(Third-line)입니다. Gaskin 수기는 내부 수기는 아니지만 2차 조치로 분류될 수 있습니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 견갑 난산(Shoulder dystocia)의 구조적 알고리즘을 묻는 문제입니다. 견갑 난산은 분만 중 아기의 머리는 나왔지만 어깨가 산모의 치골 결합 뒤에 걸려 나오지 않는 응급 상황입니다. 산모와 태아 모두에게 심각한 손상(예: 태아 상완 신경총 마비(Brachial plexus palsy), 쇄골 골절, 산모의 심한 회음열상)을 초래할 수 있어 체계적인 처치가 필수적입니다.

핵심! 견갑 난산 처치의 알고리즘은 다음과 같습니다:
1. 1차 조치 (First-line maneuvers): 비침습적이고 가장 먼저 시도합니다.
- McRoberts 수기: 산모의 다리를 최대한 굴곡시켜 골반 입구를 넓힙니다.
- 치골상 압박(Suprapubic pressure): 아기의 전방 어깨를 치골 결합 아래로 밀어내도록 도와줍니다.

2. 2차 조치 (Second-line maneuvers): 1차 조치가 실패하면 시행하는 내부 수기(Internal maneuvers)입니다. 이는 산과 의사가 손을 산도 내로 넣어 직접 아기의 어깨를 조작하는 방법입니다.
- 후방 어깨 만출(Delivery of posterior arm): 후방 어깨를 잡아 빼내어 어깨의 직경을 줄입니다.
- Wood's screw 수기: 후방 어깨를 전방으로 180도 회전시켜 걸린 어깨를 풀어줍니다.
- Rubin II 수기: 전방 어깨를 내회전시켜 어깨 직경을 줄입니다.

3. 3차 조치 (Third-line maneuvers): 모든 내부 수기가 실패했을 때 시행하는 극단적인 방법으로, 태아 이환율과 모체 이환율이 매우 높습니다.
- Zavanelli 수기: 아두를 다시 자궁 내로 밀어 넣은 후 응급 제왕절개술을 시행합니다.
- 쇄골 절단(Cleidotomy) 등.

정답 근거: 문제에서 묻는 것은 "2차 조치(내부 수기)가 아닌 것"입니다. Zavanelli 수기는 아두를 되돌리는 3차 조치에 해당하므로, 내부 수기인 2차 조치가 아닙니다. 따라서 정답은 ⑤번입니다.

오답 분석:
- ①, ②, ③번: 모두 전형적인 내부 수기(2차 조치)입니다.
- 감별 포인트! ④번 Gaskin 수기는 산모를 네발 기기 자세(hands-and-knees position)로 변경하는 방법입니다. 이는 내부 수기는 아니지만, 많은 가이드라인에서 1차 조치 실패 후 시도할 수 있는 효과적인 2차 조치로 분류하기도 합니다. 따라서 "내부 수기가 아닌 2차 조치"의 예시로 볼 수 있어, 이 문제의 정답 기준("내부 수기가 아닌 것")에서는 오답이 됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 초산부(G1P0), 임신 40주. 자연 분만 중 아두가 만출된 후 어깨가 걸려 30초 이상 진행이 없습니다. 태아 심박동은 분당 100회로 감소하고 있습니다.

진단적 접근: 즉각적인 견갑 난산으로 인지하고, "HELPERR" 니모닉에 따른 체계적 처치를 시작합니다.
- H: Help 요청 (산과, 마취과, 소아과)
- E: Episiotomy (회음 절개술, 공간 확보를 위해)
- L: Legs (McRoberts 수기)
- P: Pressure (치골상 압박)
- E: Enter (내부 수기 시행: 후방 어깨 만출, Wood's screw 등)
- R: Remove (후방 어깨 만출)
- R: Roll (Gaskin 수기: 산모 자세 변경)

치료 계획: 위 알고리즘을 순차적으로, 신속하게 적용합니다. 각 수기는 30-60초 이내로 시도하고 효과가 없으면 다음 단계로 넘어갑니다. 모든 수기가 실패하면 Zavanelli 수기 및 응급 제왕절개술을 최후의 수단으로 고려합니다.

주의사항: 견갑 난산 처치 시 절대 해서는 안 되는 것은 치골결합 하방 압박(Fundal pressure)입니다. 이는 어깨를 더 깊게 걸리게 하여 상황을 악화시키고, 자궁 파열이나 태아 손상의 위험을 높입니다.