임신 39주 30세 초산모, 진통으로 내원. 자궁경부 6cm 개대. 내진 시 태아의 천골(Sacrum)이 모체의 5시 방향(우후방, RSP)을 향하고 있었다 (둔위). 이 환자의 처치로 가장 적절한 것은?

둔위(Breech) 자체도 질식분만 시 위험도가 높지만, 특히 천골이 후방(Sacrum Posterior)을 향하는 경우는 아두 만출이 매우 어려워 질식분만의 금기증에 해당합니다. 따라서 제왕절개술이 필요합니다. (둔위 질식은 LSA, RSA 등 천골이 전방일 때만 고려함)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 둔위(Breech)이면서 천골 후방(Sacrum Posterior) 위치입니다. 둔위 자체도 제왕절개술의 상대적 적응증이지만, 천골이 후방(우후방, RSP)인 경우는 질식분만의 절대적 금기증으로 간주됩니다. 이유는 태아의 가장 큰 부분인 머리가 골반에 걸려 만출이 불가능해질 위험이 매우 높기 때문입니다. 따라서 가장 적절한 처치는 제왕절개술(Cesarean Section)입니다.

정답 근거 및 기전: 둔위 분만에서 태아의 천골 방향은 결정적입니다. 전방(좌천전위 LSA, 우천전위 RSA)인 경우에는 골반 크기가 충분하고 태아가 작다면 숙련된 의사 하에 질식분만을 시도할 수 있습니다. 그러나 후방(좌천후위 LSP, 우천후위 RSP)인 경우, 태아의 척추가 모체의 척추와 나란히 위치하게 되어 머리의 굴곡(Flexion)이 방해받습니다. 이로 인해 머리가 골반 입구에 걸리면서 머리감김(Head Entrapment)이라는 치명적인 합병증이 발생할 위험이 급증합니다. 현대 산과학 가이드라인은 이를 예방하기 위해 제왕절개술을 권장합니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 질식분만 시도: 천골 후방 둔위에서는 금기입니다. "예후 좋음"은 천골 전방 위치에 해당하는 설명입니다.
③ 옥시토신으로 진통 강화: 분만 진행이 느린 경우 사용하지만, 이 경우는 분만 경로의 기계적 문제가 있어 약물로 해결할 수 없으며, 오히려 위험을 증가시킵니다.
④ 내회전술 시도: 둔위가 아닌 두정위(머리 나옴)에서 어깨감김(Shoulder Dystocia)이 발생했을 때 고려하는 술기입니다. 둔위 분만의 태위를 교정하는 방법이 아닙니다.
⑤ 겸자 분만 준비: 둔위 분만에서는 태아의 둔부나 하지에 겸자를 적용하는 것은 표준 치료가 아니며, 특히 천골 후방에서는 시도조차 해서는 안 됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 초산모, 임신 39주, 활력 징후 안정. 자궁경부 6cm 개대(활기기). 내진 소견: 둔위, 천골이 모체 골반의 우후방(RSP)을 향함.

진단적 접근: 1. 초음파 검사: 내진만으로도 진단 가능하지만, 초음파로 태위(Breech presentation), 천골 방향(Posterior), 태아 크기, 양수 양, 태반 위치를 최종 확인합니다.
2. 태아 심음 감시: 제왕절개술 준비 전후로 지속적인 태아 감시를 시행합니다.

치료 계획: 1. 즉시 제왕절개술 계획: 천골 후방 둔위는 질식분만 시도를 위한 조건을 평가할 필요 없이, 제왕절개술 적응증입니다. 마취(척추마취 등) 후 수술을 진행합니다.
2. 수술 중 주의사항: 머리감김을 방지하기 위해 자궁 절개를 충분히 하고, 신중하게 태아를 만출합니다.

주의사항: 환자와 보호자에게 천골 후방 둔위의 위험성(머리감김, 태아 저산소증, 신경 손상 등)과 제왕절개술의 필요성을 명확히 설명하고 동의를 얻어야 합니다.