외과 의사가 서혜부 탈장 수술 중 Lichtenstein tension-free repair를 시행하고 있다. Mesh 고정 위치와 주의해야 할 신경 손상으로 가장 적절한 것은?

서혜부 탈장 수술(Inguinal hernia repair): 직접(direct) 또는 간접(indirect). 수술 방법: (1) 조직 봉합(Tissue repair) - Bassini, Shouldice, 장력(tension) 있음, 재발률 높음(10-15%), 현재 드묾, (2) Mesh repair(Tension-free) - Lichtenstein(개방), Laparoscopic(TEP, TAPP), 장력 없음, 재발률 낮음(1-3%), 현재 표준. Lichtenstein repair(가장 흔한 개방 술식): (1) 절개 - 서혜 인대(inguinal ligament) 평행, 서혜관(inguinal canal) 노출, (2) 간접 탈장 - 정삭(spermatic cord) 박리, 탈장낭(hernia sac) 분리 후 복강 내 환원 또는 결찰, (3) 직접 탈장 - 탈장낭 환원, (4) Mesh 삽입 - Polypropylene mesh(10×15cm), 정삭을 위한 slit 만들기(lateral), (5) Mesh 고정 - (a) 내측(medial): 치골 결절(pubic tubercle) 주변, 복직근 건막(rectus sheath), (b) 하방(inferior): 서혜 인대(inguinal ligament)에 연속 봉합, (c) 상방(superior): 내복사근(internal oblique)/복횡근(transversus abdominis) 건막, (d) 외측(lateral): Mesh tail이 심부 서혜륜(deep inguinal ring) 외측으로, (6) Mesh slit 봉합 - 정삭 주변 폐쇄, (7) 외복사근 건막(external oblique aponeurosis) 봉합 - 표재 서혜륜(superficial inguinal ring) 재건. 신경 손상 주의: 서혜부 3개 신경 주행. (1) Ilioinguinal nerve(장골서혜 신경) - 서혜관 내, 손상 가장 흔함(10-12%), 증상: 서혜부 통증, 대퇴 내측/음낭(또는 음순) 감각 이상, (2) Iliohypogastric nerve(장골하복 신경) - 서혜관 상방, 외복사근 건막 심부, 증상: 서혜부 상방/치골 상부 감각 이상, (3) Genital branch of genitofemoral nerve - 정삭 내, 손상: 고환 감각 이상/거근 반사 소실, (4) Lateral femoral cutaneous nerve - 서혜 인대 외측 1/3 하방 주행(ASIS 내측), 손상: 대퇴 외측 감각 이상(meralgia paresthetica). 고정 시 주의: (1) 서혜 인대 외측 1/3 - Lateral femoral cutaneous nerve 손상 위험, 이 부위 고정 시 신경 포함 주의 또는 회피, (2) Triangle of pain(doom) - 서혜 인대와 고환 혈관(testicular vessels) 사이, Femoral nerve, Lateral femoral cutaneous nerve, Genitofemoral nerve 주행, 이 부위 봉합/고정 금기(tacker/staple 사용 시 특히 주의, laparoscopic), (3) Triangle of doom - 정삭 혈관(medial)과 고환 혈관(lateral) 사이, External iliac vessels 위치, 손상 시 출혈. 만성 통증(Chronic inguinodynia): 수술 후 3개월 이상 통증(10-12%), 원인: 신경 손상(포획, 절단, 봉합), mesh 반응. 예방: 신경 확인/보존, 적절한 고정(과도한 봉합 피함). 정답: Mesh를 서혜 인대(하방), 치골(내측), 내복사근 건막(상방)에 고정, 서혜 인대 외측 1/3에서 Lateral femoral cutaneous nerve 손상 주의.