수기

(1) 흡수성인가

흡수성 봉합사는 시간이 지나면 몸에서 분해된다.

Catgut은 동물의 결합조직으로 만들어 조직 반응과 알레르기가 가장 심하다.

Plain과 chromic 두 형태가 있으며 요즘은 거의 쓰지 않는다.

합성 흡수성으로 Vicryl, Monocryl, PDS가 널리 쓰인다.

PDS는 분해가 가장 느려 장력이 오래 필요한 곳에 쓴다.

비흡수성 봉합사는 그대로 남는다.

Silk, Nylon, Prolene이 여기에 속한다.

Silk는 다루기 쉽지만 조직 반응이 크고 감염에 취약하다.

(2) 단일 가닥인가 여러 가닥인가

단일 가닥은 표면이 매끄러워 조직을 덜 손상시키고 세균이 숨을 곳이 없다.

다만 매듭이 잘 풀려 여러 번 묶어야 한다.

여러 가닥을 꼰 봉합사는 다루기 쉽고 매듭이 잘 잡힌다.

그러나 가닥 사이에 세균이 들어가 감염 위험이 높다.

그래서 오염된 창상에는 비흡수성 단일 가닥을 고른다.

Silk는 여러 가닥이므로 오염된 창상에 쓰지 않는다.

(3) 부위별 선택

장관 문합에는 흡수성 단일 가닥이 적합하다.

오래 남을 필요가 없고 세균이 많은 곳이기 때문이다.

피부 봉합에는 비흡수성 단일 가닥을 쓰고 나중에 뽑는다.

복벽 근막에는 Vicryl처럼 장력이 오래 가는 흡수성 봉합사를 쓴다.

Catgut은 장력을 너무 빨리 잃어 근막에 적합하지 않다.

혈관 문합에는 비흡수성 단일 가닥을 쓴다.

(1) 층을 맞춘다

깊은 층부터 단계적으로 닫아 사강을 없앤다.

사강이 남으면 혈종과 장액종이 고여 감염의 온상이 된다.

같은 층끼리 맞물리게 하는 것이 흉터를 줄이는 기본이다.

(2) 가장자리를 들어 올린다

피부를 봉합할 때 가장자리를 살짝 바깥으로 말아 올린다.

이를 외번이라 한다.

흉터는 시간이 지나면서 오므라들고 가라앉는다.

그래서 처음에 살짝 솟게 해야 최종적으로 평평해진다.

반대로 안으로 말리면 골이 파인 흉터가 남는다.

(3) 장력을 다루는 법

너무 세게 조이면 조직이 눌려 혈류가 막히고 괴사한다.

그 결과 오히려 상처가 벌어진다.

복벽에서는 가로 절개가 세로 절개보다 벌어질 위험이 낮다.

지나친 전기소작도 조직을 태워 감염에 약하게 만든다.

부종이 생길 것을 감안해 여유를 둔다.

봉합 자국은 오래 두면 남으므로 얼굴은 이른 시기에 뽑는다.

(4) 봉합법

단순 결절 봉합은 하나씩 따로 묶어 한 곳이 풀려도 나머지가 버틴다.

감염이 의심되면 일부만 풀어 배농할 수 있어 유리하다.

단순 연속 봉합은 빠르고 장력이 고르게 분산된다.

그래서 넓은 부위를 빠르게 닫을 때 쓴다.

다만 한 곳이 풀리면 전체가 풀린다.

매트리스 봉합은 장력이 크거나 가장자리를 확실히 외번시킬 때 쓴다.

피하 매몰 봉합은 실이 겉으로 나오지 않아 미용에 유리하다.

(5) 봉합사 제거 시기

눈꺼풀은 2~3일로 가장 이르다.

목은 3~5일, 얼굴은 4~5일, 두피는 7일이다.

앞가슴은 7~10일, 몸통은 10~14일이다.

사지는 10~21일이며 관절 부위는 14일로 가장 늦다.

혈류가 좋은 곳은 이르게, 장력이 큰 곳은 늦게 뽑는다.

스테로이드 사용자와 당뇨병 환자는 더 오래 둔다.

배액관은 고일 것이 예상되는 액체를 빼내기 위해 둔다.

치료적 배액과 예방적 배액을 구분한다.

폐쇄식은 음압으로 빨아내며 감염 위험이 낮다.

개방식은 중력으로 흘러나오며 역행 감염 위험이 높다.

배액관은 절개창을 통해 빼지 않고 따로 낸 구멍으로 뺀다.

절개창으로 빼면 감염과 탈장 위험이 커지기 때문이다.

배액량과 성상이 바뀌면 합병증의 신호다.

맑던 것이 탁해지거나 담즙, 장 내용물이 섞이면 누출을 의심한다.

필요가 없어지면 곧바로 뺀다.

(1) 비위관

위 내용물을 빼거나 영양을 넣기 위해 넣는다.

넣은 뒤에는 위치를 확인해야 한다.

공기를 넣고 소리를 듣는 방법은 믿을 수 없다.

방사선 사진으로 확인하는 것이 확실하다.

두개저 골절이 의심되면 코로 넣지 않고 입으로 넣는다.

(2) 유치 도뇨관

가장 흔한 합병증은 요로감염이다.

기간이 길수록 위험이 올라가므로 필요 없어지면 바로 뺀다.

소변주머니는 방광보다 낮게 두어 역류를 막는다.

폐쇄 배액 체계를 함부로 열지 않는다.

요도 손상이 의심되면 도뇨관을 넣지 않고 확인부터 한다.

(3) 중심정맥관

고농도 수액, 승압제, 혈역학 감시를 위해 넣는다.

삽입 합병증으로 기흉, 동맥 천자, 부정맥, 공기색전이 있다.

쇄골하 접근에서 기흉이 가장 흔하다.

초음파 유도로 넣으면 합병증이 뚜렷하게 줄어든다.

삽입 뒤 방사선 사진으로 끝 위치와 기흉을 확인한다.

감염 예방과 제거 기준은 part7에서 다룬다.

(4) 흉관

기흉, 혈흉, 농흉에서 공기나 액체를 빼기 위해 넣는다.

안전 삼각 안에서 갈비뼈 위쪽 가장자리를 따라 넣는다.

갈비뼈 아래쪽에는 신경과 혈관이 지나가기 때문이다.

물 밀봉 병에서 호흡에 따라 물이 오르내리면 관이 흉막강에 있다는 뜻이다.

공기가 계속 나오면 공기 누출이 이어지고 있는 것이다.

회장루는 내용물이 묽고 소화효소가 많아 피부를 잘 헐게 한다.

결장루는 상대적으로 형태가 있고 피부 자극이 덜하다.

그래서 회장루는 피부보다 조금 솟게 만들어 내용물이 피부에 닿지 않게 한다.

피부가 짓무르면 피부 보호 파우더와 배리어 크림을 쓰고 판을 잘 맞춘다.

회장루에서는 배출량이 많아 탈수와 전해질 이상이 생긴다.

장루 주변 탈장과 함몰, 협착, 허혈이 합병증으로 온다.

색이 검게 변하면 허혈이므로 곧바로 알린다.

(1) 국소마취제

Lidocaine이 가장 널리 쓰이며 작용이 빠르고 지속이 짧다.

Bupivacaine은 느리게 시작해 오래간다.

Epinephrine을 섞으면 혈관이 조여 출혈이 줄고 약이 오래 머문다.

그래서 최대 허용량도 늘어난다.

전통적으로 손가락, 발가락, 코끝, 귀, 음경처럼 끝동맥이 지배하는 부위에는 쓰지 않도록 배웠다.

국소마취제 전신독성은 입 주위 저림과 금속 맛으로 시작한다.

이어서 어지럼, 경련, 부정맥, 심정지로 진행한다.

그래서 주사 전에 반드시 흡인해 혈관 안이 아닌지 확인한다.

중독이 생기면 지질유탁액을 정맥으로 투여한다.

(2) 절개 배농

농양이 만져지면 항생제보다 절개 배농이 먼저다.

고름 속은 산성이라 국소마취가 잘 듣지 않는다.

그래서 주변에 고리 모양으로 주사하거나 진정을 함께 쓴다.

충분히 크게 열고 안의 칸막이를 손가락으로 허문다.

닫지 않고 열어 두어 이차 유합으로 낫게 한다.

(3) 이물 제거

유리와 금속은 방사선 사진에 보이지만 나무는 잘 보이지 않는다.

나무 이물이 의심되면 초음파나 전산화단층촬영을 쓴다.

이물을 남기면 감염과 육아종이 생긴다.

(4) 손발톱 아래 혈종

통증이 심하면 손발톱에 구멍을 내어 피를 빼면 곧바로 편해진다.

혈종이 손발톱 면적의 절반을 넘으면 아래의 손발톱바닥 열상을 의심한다.

가장 확실한 지혈은 압박이다.

출혈점이 보이면 결찰하거나 봉합해 묶는다.

전기소작에는 단극과 양극이 있다.

단극은 전류가 몸을 통과해 접지판으로 나가므로 접지판을 넓고 고르게 붙여야 화상을 막는다.

양극은 집게 두 날 사이로만 전류가 흘러 주변 손상이 적다.

그래서 손가락이나 신경 근처처럼 좁은 곳에서는 양극을 쓴다.

인공심박조율기가 있으면 단극 사용을 피하거나 미리 설정을 조정한다.

국소 지혈제는 응고 과정을 도와 스며 나오는 출혈을 잡는다.

멸균 가운을 입은 사람의 앞면 가운데 허리 위에서 어깨 아래까지만 멸균으로 본다.

등과 허리 아래, 겨드랑이는 멸균 구역이 아니다.

멸균된 손은 항상 허리 위에서 시야 안에 둔다.

멸균 구역에 등을 돌리지 않는다.

멸균포가 젖으면 아래에서 균이 올라오므로 오염으로 본다.

멸균 여부가 불확실하면 오염된 것으로 간주한다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(외과) · 대한외과학회 진료지침