외과 전공의가 복부 정중 절개로 대장 수술을 시행하고 있다. 복벽 봉합 시 각 층의 올바른 봉합 순서와 적절한 봉합사 선택으로 가장 적절한 것은?

복부 정중 절개(Midline laparotomy) 봉합 층: (1) 후복막-복막(Peritoneum) - 일반적으로 별도 봉합 안 함(근막 봉합 시 포함), 필요 시 연속 봉합(3-0 흡수성), (2) 근막(Fascia, 가장 중요) - 전 복벽 강도의 핵심층, 단속(interrupted) 또는 연속(continuous) 봉합, (3) 피하 조직(Subcutaneous) - 사강 있으면 봉합(3-0 흡수성) 또는 배액, (4) 피부(Skin) - 단속, 연속, 피하 연속, 스테이플러. 근막 봉합(Fascial closure): (1) 원칙 - 장력 없이, 전층(full-thickness) 포함, 조직 허혈 최소화, (2) 봉합사 - 흡수성 지연(delayed absorbable): PDS(polydioxanone, 6개월), Vicryl(polyglactin, 3개월), Maxon; 비흡수성: Nylon, Prolene(일부 사용), 굵기 #1 또는 0 loop(더 강함), (3) 기법 - (a) 연속 봉합(running suture): 빠름, 균일한 장력 분산, 봉합사 길이:절개 길이 비율 4:1 이상(SL:WL ratio), 현재 선호, 창상 열개↓, (b) 단속 봉합(interrupted): 느림, 국소 감염 시 부분 개방 가능, 과거 표준, (4) 깊이 - 근막 가장자리에서 1cm 이상, 간격 1cm 이하. 봉합사 선택 원칙: (1) 흡수성(Absorbable) vs 비흡수성(Non-absorbable) - 피부 심부는 흡수성(Vicryl, Monocryl), 근막은 지연 흡수성(PDS) 선호, 피부는 비흡수성(Nylon, Prolene, Silk) 또는 흡수성, (2) Monofilament(단일사) vs Braided(편조사) - Monofilament(Nylon, Prolene, PDS): 조직 통과 쉬움, 감염↓, 매듭 풀림 위험; Braided(Silk, Vicryl): 매듭 안정적, 조직 반응/감염↑, (3) 장력 - 높은 장력(근막): 굵은 봉합사(#1, 0), 낮은 장력(피하, 피부): 가는 봉합사(3-0, 4-0). 특수 봉합: (1) Retention suture(tension suture) - 근막 봉합 보강(고위험: 비만, 복수, 스테로이드), 근막+피하+피부 전층, 굵은 봉합사(#1 Nylon), 넓은 간격(2-3cm), (2) Smead-Jones closure - 변형 근막 봉합(전후엽 별도). 피부 봉합: (1) 단속(interrupted) - 정확, 부분 제거 가능, (2) 연속(running) - 빠름, (3) 피하 연속(subcuticular) - 미용 우수, 흉터↓, (4) Stapler - 빠름, 개복술. 정답: 복막(건너뛰거나 근막 포함) → 근막(연속 봉합, PDS/Vicryl #1) → 피하(필요 시) → 피부.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 복부 정중 절개(Midline laparotomy) 후 복벽 봉합의 층별 순서와 봉합사 선택의 원칙을 묻는 문제입니다. 핵심은 근막(Fascia) 봉합이 복벽 강도의 핵심이며, 이를 위한 최적의 봉합 기법과 재료를 아는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 복부 정중 절개는 복막까지 절개하는 전층 절개입니다. 따라서 봉합도 복막부터 피부까지 순차적으로 이루어져야 합니다. 가장 중요한 목표는 창상 열개(Wound Dehiscence)를 예방하는 것이며, 이를 위해 근막층을 튼튼하게 봉합해야 합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ①번입니다. 그 이유는 다음과 같습니다.
1. 봉합 순서: 복막(후복막 포함)은 일반적으로 근막 봉합 시 함께 포함되거나, 필요 시 연속 봉합합니다. 그 다음으로 가장 중요한 근막층을 봉합하고, 피하 조직(사강이 있거나 비만 환자에서 필요 시), 마지막으로 피부를 봉합하는 것이 표준 순서입니다.
2. 근막 봉합 기법: 현재 가이드라인은 연속 봉합(Continuous/Running suture)을 선호합니다. 이는 단속 봉합보다 빠르고, 장력을 균일하게 분산시켜 창상 열개 위험을 줄이며, 봉합사 길이 대 절개 길이 비율(SL:WL ratio)을 4:1 이상으로 유지하는 것이 중요합니다.
3. 근막 봉합사 선택: 근막은 높은 장력을 견뎌야 하며, 봉합사의 지지력이 6주 이상 유지되어야 합니다. 따라서 지연 흡수성 봉합사(Delayed absorbable suture)인 PDS(Polydioxanone)나 Vicryl(Polyglactin)을 #1 굵기로 사용하는 것이 표준입니다. Loop 형태는 더 강한 장력을 제공합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 65세 남성, 대장암으로 복부 정중 절개를 통한 우측 결장 절제술을 시행받았습니다. 과거력에 당뇨병이 있으며, 체질량 지수(BMI)는 28 kg/m²입니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 복벽 봉합 자체는 진단적 검사가 아닌 치료적 술기입니다. 그러나 술 후 창상 합병증을 모니터링하기 위해 정기적인 창상 검진이 필요합니다.

치료 계획 (Management Plan):
1. 근막 봉합: PDS #1 봉합사를 사용하여 연속 봉합을 시행합니다. 근막 가장자리에서 1cm 이상 떨어진 곳을 포착하고, 봉합 간격은 1cm 이하로 유지합니다.
2. 고위험군 대비: 당뇨와 비만(고위험 인자)이 있어 창상 열개 위험이 높습니다. 보강 봉합(Retention suture)을 추가로 고려할 수 있습니다.
3. 피부 봉합: 피하 연속 봉합(Subcuticular suture) 또는 스테이플러를 사용하여 미용과 기능을 고려합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 근막 봉합 시 지나치게 조이면 조직 허혈을 유발하여 오히려 창상이 열릴 수 있습니다.
- 감염이 의심되는 창상에는 편조사(Braided suture)보다 단일사(Monofilament) 봉합사가 더 안전합니다.
- 레지던트 선배의 팁: "복막은 별도로 봉합하지 않고 근막 봉합에 포함시키는 경우가 많아요. 하지만 '가장 적절한' 순서를 묻는 문제에서는 복막→근막→피하→피부라는 논리적 층서를 따라가는 ①번이 정답입니다. 'Silk'는 감염 위험이 높아 근막 봉합에는 사용하지 않는 게 원칙이에요!"