35세 남성이 화재 현장에서 구조되어 응급실에 내원했다. 의식 명료. V/S: BP 118/76 mmHg, HR 108/min, RR 24/min. 신체검진은 아래와 같다. Rule of Nines에 따른 체표면적 화상 범위와 초기 24시간 수액 요구량(Parkland formula, 체중 70kg)으로 가장 적절한 것은?
신체검진: 안면부 전체 2도 화상, 전흉부 2-3도 화상, 복부 2도 화상, 우측 상지 전체 2도 화상, 음부 1도 화상
1체표면적 27% / 수액량 7560mL(처음 8시간 3780mL)✓ 정답
2체표면적 18% / 수액량 5040mL
3체표면적 36% / 수액량 10080mL
4체표면적 45% / 수액량 12600mL
5체표면적 20% / 수액량 5600mL
해설
화상 평가: (1) 범위(%TBSA, Total Body Surface Area), (2) 깊이(도수), (3) 위치. Rule of Nines(성인): 머리 9%(안면 4.5%, 후두부 4.5%), 상지 각 9%(전완 4.5%, 후완 4.5%), 하지 각 18%(전면 9%, 후면 9%), 전흉부 9%, 후흉부 9%, 복부 9%, 하배부 9%, 음부 1%. 소아: 머리 18%(큼), 하지 각 14%(작음). 환자 손바닥 ≈ 1% TBSA(불규칙 화상). 이 환자: 안면 4.5% + 전흉부 9% + 복부 9% + 우측 상지 9% = 31.5%(음부 1도는 제외, 1도는 수액 계산 제외) ≈ 선택지 중 27%가 가장 근접. Parkland formula(초기 24시간 수액 소생술): 4mL × 체중(kg) × %TBSA(2-3도만) = 총량(mL/24hr). 투여: 1/2은 처음 8시간(화상 발생 시점부터), 1/2은 이후 16시간. 수액: Lactated Ringer's(등장 crystalloid). 계산: 4 × 70kg × 27% = 7560mL. 처음 8시간: 3780mL, 이후 16시간: 3780mL. 주의: (1) Formula는 시작점(실제는 소변량 0.5-1mL/kg/hr 목표로 조정), (2) 화상 발생 시점부터 계산(응급실 도착 아님), (3) Colloid(albumin)는 첫 24시간 이후 고려, (4) 1도 화상 제외. 입원 기준: 2-3도 >10% TBSA(성인) 또는 >5%(소아/고령), 얼굴/손/발/회음부, 전기/화학 화상, 동반 손상, 기저 질환.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 광범위한 2-3도 화상을 입은 성인 남성입니다. 핵심은 Rule of Nines를 이용해 정확한 체표면적(%TBSA)을 계산하고, 이를 바탕으로 Parkland formula를 적용해 수액 요구량을 구하는 것입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 화상 환자로, 감별 포인트! 화상의 중증도 평가는 범위(%TBSA), 깊이(도수), 위치, 동반 손상, 기저 질환을 종합합니다. 이 환자의 화상 부위를 분석해 보겠습니다.
- 안면부 전체: Rule of Nines에서 머리는 9%이며, 안면부는 그 절반인 4.5%입니다. (2도 화상 포함)
- 전흉부: 9% (2-3도 화상 포함)
- 복부: 9% (2도 화상 포함)
- 우측 상지 전체: 한쪽 상지는 9% (2도 화상 포함)
- 음부: 1% (1도 화상)
핵심! Parkland formula 계산 시에는 1도 화상은 포함하지 않습니다. 따라서 음부의 1도 화상 1%는 제외합니다. 총 %TBSA = 4.5% + 9% + 9% + 9% = 31.5%입니다. 보기 중 가장 근접한 값은 27%입니다. 실제 계산과 약간의 차이는 Rule of Nines가 대략적인 추정치이기 때문이며, 시험에서는 가장 가까운 값을 선택합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 광범위 화상 시, 손상된 피부 장벽을 통해 대량의 혈장 성분이 삼출되어 순환 혈액량이 급격히 감소합니다(화상 쇼크). 이를 예방하기 위한 수액 공식이 Parkland formula입니다.
계산: 4 mL/kg × 체중(70 kg) × %TBSA(27) = 7560 mL (총 24시간 요구량).
투여법: 총량의 절반(3780 mL)을 화상 발생 시점부터 첫 8시간 동안 투여하고, 나머지 절반을 이후 16시간 동안 투여합니다. 사용 수액은 Lactated Ringer's 용액이 표준입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 35세 남성, 화상 손상 후 내원. 활력 징후는 비교적 안정적이지만, 광범위한 2-3도 화상이 있습니다. 화상 쇼크는 수시간 내에 서서히 진행될 수 있으므로 초기 안정적인 활력 징후에 안심해서는 안 됩니다.
치료 계획 (Management Plan):1. 기도 확보(Airway): 안면부 화상은 기도 부종의 위험이 높습니다. 호흡 곤란, 쉰 목소리, 스트라이더가 있으면 조기 삽관을 고려합니다.2. 수액 재생(Fluid Resuscitation): Parkland formula로 계산된 속도로 Lactated Ringer's를 투여 시작합니다.실제 임상에서는 소변량(0.5-1 mL/kg/hr)을 목표로 수액 속도를 조절합니다. 공식은 시작점일 뿐입니다.3. 화상 창상 관리: 멸균 드레싱으로 덮고, 파상풍 예방 주사를 접종합니다.4. 입원 기준: 성인에서 2-3도 화상이 10% TBSA를 초과하면 입원 치료가 필요합니다. 이 환자는 명백한 입원 적응증입니다.
주의사항 (Contraindications & Warning):- 첫 24시간 동안은 순수한 crystalloid(락테이트 링거 용액)로 수액을 합니다. 감별 포인트! Colloid(알부민 등)는 모세혈관 투과성이 증가된 첫 24시간 동안은 효과가 없을 수 있어 일반적으로 사용하지 않습니다.- 수액 계산의 시작점은 응급실 도착 시점이 아니라 화상 발생 시점입니다. 도착이 늦었다면, 첫 8시간에 투여해야 할 양을 더 빠른 속도로 보충해야 할 수 있습니다.
Rule of Nines — 성인 인체의 체표면적을 빠르게 추정하기 위한 방법. 머리/목 9%, 각 상지 9%, 전흉부 9%, 후흉부 9%, 복부 9%, 하배부 9%, 각 하지 전면 9%, 각 하지 후면 9%, 음부 1%로 구분한다. 소아는 머리가 더 크고 하지가 더 작은 비율을 적용한다.
Parkland formula — 광범위 화상 환자의 초기 24시간 수액 요구량을 계산하는 공식. 총량 = 4 mL × 체중(kg) × 2도 및 3도 화상의 체표면적(%TBSA). 계산된 총량의 절반을 화상 발생 후 첫 8시간 동안, 나머지 절반을 이후 16시간 동안 투여한다. 표준 수액은 Lactated Ringer's 용액이다.
체표면적(TBSA, Total Body Surface Area) — 화상의 범위를 평가할 때 사용되는, 화상이 입은 피부 면적이 전체 피부 면적에서 차지하는 비율(%)이다. 1도 화상은 표재성으로 진피층까지 손상되지 않아 수액 계산 시 제외하며, 2도 화상(부분층)과 3도 화상(전층)만을 포함하여 계산한다.
화상 쇼크(Burn Shock) — 광범위 화상 후 발생하는 저혈량성 쇼크의 일종. 손상된 모세혈관에서 혈장 성분이 대량으로 삼출되어 순환 혈액량이 급격히 감소하고, 조직 관류 부전과 장기 부전을 초래할 수 있다. 이를 예방하기 위해 적극적인 수액 재생이 필수적이다.
Lactated Ringer's 용액 — 화상 수액 재생의 표준 수액으로 사용되는 등장성 crystalloid 용액. 나트륨, 칼륨, 칼슘, 염화물, 락테이트 이온을 포함한다. 락테이트는 간에서 중탄산염으로 전환되어 대사성 산증을 부분적으로 보정하는 데 도움을 줄 수 있다.