외상

외상 환자는 진단이 끝나기 전에 죽는 순서대로 손을 댄다.

그래서 병력 청취가 아니라 일차 평가로 시작한다.

일차 평가는 기도, 호흡, 순환, 신경학적 장애, 노출의 순서다.

각 단계에서 생명을 위협하는 문제를 찾으면 다음으로 넘어가지 않고 그 자리에서 해결한다.

일차 평가가 끝나고 환자가 안정되면 머리부터 발끝까지 살피는 이차 평가를 한다.

중간에 상태가 나빠지면 언제든 일차 평가로 되돌아간다.

(1) 기도

말을 또렷하게 할 수 있으면 기도는 일단 열려 있다.

의식이 없거나 얼굴과 목에 손상이 있으면 기도를 확보한다.

이때 목뼈를 움직이지 않도록 목을 고정한 채로 시행한다.

턱을 앞으로 밀어 여는 방법을 쓰고 머리를 젖히지 않는다.

(2) 호흡

양쪽 가슴이 고르게 오르는지 보고 호흡음을 듣는다.

한쪽 호흡음이 사라지고 목정맥이 부풀고 기관이 반대쪽으로 밀리며 혈압이 떨어지면 긴장기흉이다.

긴장기흉은 방사선 촬영을 기다리지 않고 즉시 바늘로 감압한다.

굵은 바늘을 빗장중간선의 둘째 갈비사이 공간에 찔러 넣는다.

그다음 흉관을 넣는다.

(3) 순환

외상 환자의 저혈압은 증명될 때까지 출혈로 본다.

굵은 정맥로 두 개를 잡고 데운 혈액과 수액을 준다.

피가 고일 수 있는 곳은 가슴, 배, 후복막, 골반, 긴뼈, 그리고 바닥이다.

보이는 출혈은 직접 눌러 멈춘다.

(4) 신경학적 장애와 노출

Glasgow 혼수척도와 동공을 확인한다.

옷을 모두 벗겨 놓친 상처를 찾고 곧바로 담요로 덮어 저체온을 막는다.

의식이 떨어진 외상 환자에게는 비위관을 넣어 위를 비운다.

위가 늘어나면 흡인성 폐렴이 생기고 환기도 방해받기 때문이다.

얼굴 중앙부 골절이 의심되면 코가 아니라 입으로 넣는다.

긴장기흉 외에도 즉시 처치가 필요한 손상이 있다.

개방기흉은 상처를 세 면만 붙이는 폐쇄 드레싱으로 덮고 흉관을 넣는다.

대량 혈흉은 흉관에서 1,500mL 이상 한꺼번에 나오거나 시간당 200mL가 이어지면 개흉한다.

동요가슴은 갈비뼈가 여러 곳에서 부러져 흉벽이 따로 움직이는 것이다.

진짜 문제는 그 아래의 폐좌상이다.

숨을 들이쉴 때 흉벽이 안으로 들어가고 내쉴 때 밖으로 나오는 모순 운동을 보인다.

호흡곤란이 없으면 통증 조절과 흉벽 안정만으로 충분하다.

호흡부전이 있을 때만 기관삽관과 양압환기를 한다.

수액을 넉넉히 주면 폐가 더 젖어 호흡기능이 나빠지므로 과부하를 피한다.

갈비뼈를 금속으로 고정하는 일은 드물다.

갈비뼈 골절의 첫 증상은 숨을 들이쉴 때의 통증이다.

한두 개만 부러지고 폐와 가슴막에 문제가 없으면 외래에서 본다.

여러 대가 부러졌으면 가슴과 배 안의 손상을 함께 찾는다.

심장눌림증은 저혈압, 목정맥 확장, 심음 감소로 나타난다.

초음파로 확인하고 심낭천자나 개흉으로 압력을 푼다.

대동맥 손상은 감속 손상에서 생기며 흉부 방사선의 종격동 확대가 단서다.

심근좌상은 앞가슴을 세게 부딪친 뒤 흉통과 부정맥으로 나타난다.

심전도와 심근효소로 확인하고 이상이 있으면 감시한다.

대개 저절로 좋아지므로 부정맥과 심부전만 다스린다.

복부 외상의 핵심 질문은 지금 배를 열어야 하는가이다.

혈역학이 불안정하고 복강내 출혈이 있으면 검사보다 수술이 먼저다.

불안정한 환자에게는 침상 옆 초음파를 쓰며 혈복강을 찾는 데 정확하고 옮길 수 있어 초기 평가에 먼저 쓴다.

진단적 복강세척술은 복강 내 손상을 가장 예민하게 잡아낸다.

진찰이 불분명하거나 설명되지 않는 저혈압, 의식 변화, 척수 손상이 있을 때 쓴다.

개복이 이미 확실하면 시행하지 않는다.

안정된 환자에게는 조영증강 컴퓨터단층촬영으로 장기 손상을 자세히 본다.

후복막을 보는 데 가장 좋은 검사이며 십이지장과 이자 손상도 여기서 찾는다.

혈역학이 불안정하면 촬영실로 보내지 않는다.

복막염 징후, 장기 탈출, 배에서 나오는 관을 통한 혈액도 개복의 적응증이다.

둔상에서 가장 흔히 다치는 장기는 지라와 간이다.

활력징후가 안정되고 활동성 출혈이 없으면 비수술적으로 지켜본다.

이때는 중환자실에서 반복 진찰과 혈색소 추적을 함께 한다.

혈관조영술로 색전을 하면 수술을 피할 수 있는 경우가 많다.

관통상 중 총상은 대부분 개복하고 자상은 선택적으로 접근한다.

지라를 떼어낸 환자는 피막을 가진 세균에 취약해진다.

그래서 폐렴사슬알균, 수막알균, b형 헤모필루스 백신을 접종한다.

중증 외상 환자는 저체온, 산증, 응고장애가 서로를 악화시킨다.

이 세 가지를 죽음의 삼각형이라 부른다.

이 상태에서 완벽한 재건 수술을 끝까지 하면 환자가 수술대에서 사망한다.

그래서 처음에는 출혈을 막고 오염을 차단하는 것만 하고 배를 임시로 닫는다.

중환자실에서 체온과 응고와 관류를 되살린다.

24~48시간 뒤 안정되면 다시 들어가 확정 수술을 한다.

대량 수혈에서는 적혈구와 신선동결혈장과 혈소판을 균형 있게 준다.

데운 수액과 가온 장치로 체온을 지킨다.

머리 외상의 치료 목표는 이차 손상을 막는 것이다.

저혈압과 저산소증은 예후를 가장 크게 나쁘게 만든다.

경막외혈종은 중경막동맥 손상으로 생기며 잠깐 정신이 맑아지는 시기가 있다.

컴퓨터단층촬영에서 볼록렌즈 모양으로 보이며 즉시 수술하면 예후가 좋다.

경막하혈종은 정맥이 찢어져 생기며 초승달 모양이고 노인과 알코올 사용자에게 많다.

뇌압이 높아지면 머리를 올리고 과환기와 고삼투 요법을 쓴다.

척수 손상에서는 신경성 쇼크가 생겨 저혈압에 서맥이 동반된다.

이것이 빈맥을 보이는 출혈성 쇼크와 구별되는 점이다.

골반 골절은 후복막에 많은 피를 흘릴 수 있다.

먼저 골반을 천으로 감아 조여 부피를 줄인다.

그래도 불안정하면 혈관조영 색전이나 골반 충전을 한다.

긴뼈 골절은 부목으로 고정하고 신경과 혈관 상태를 확인한다.

뼈가 밖으로 나온 개방골절은 생리식염수로 충분히 씻고 죽은 조직을 잘라 낸다.

항생제와 파상풍 예방을 하고 되도록 이른 시간 안에 고정한다.

상처를 그 자리에서 완전히 닫지 않는다.

구획증후군은 통증이 손상 정도에 비해 지나치게 심한 것이 첫 신호다.

수동으로 근육을 늘릴 때 심해지는 통증이 가장 예민한 소견이다.

맥박이 사라지는 것은 늦은 징후이므로 그것을 기다리지 않는다.

치료는 시간을 끌지 않고 즉시 근막을 여는 근막절개술이다.

종아리는 네 개의 구획을 모두 열어야 한다.

으깸손상에서는 근육이 녹아 고칼륨혈증과 급성 콩팥 손상이 온다.

수액을 충분히 주어 소변량을 유지하고 고칼륨혈증을 즉시 처치한다.

크레아틴키나아제 수치를 따라가며 회복을 확인한다.

(1) 소아

소아는 몸에 비해 머리가 크고 뼈가 유연하다.

그래서 갈비뼈가 부러지지 않아도 안쪽 폐와 장기가 심하게 다친다.

보상 능력이 좋아 혈압이 오래 유지되다가 갑자기 무너진다.

빈맥과 말초 관류 저하가 혈압보다 먼저 나타나는 신호다.

체표면적이 넓어 저체온에 취약하므로 적극적으로 보온한다.

손상의 양상이 설명과 맞지 않으면 학대를 의심하고 신고한다.

(2) 임신부

태아를 살리는 가장 좋은 방법은 산모를 살리는 것이다.

그래서 산모의 소생을 우선하고 필요한 검사와 촬영을 미루지 않는다.

임신 후기에는 자궁이 대정맥을 눌러 혈압이 떨어진다.

몸을 왼쪽으로 기울이거나 자궁을 왼쪽으로 밀어준다.

순환혈액량이 늘어 있어 출혈이 상당해도 활력징후가 늦게 변한다.

태반조기박리를 놓치지 않도록 태아 심박수를 감시한다.

Rh 음성 산모에게는 면역글로불린을 준다.

(3) 고령

고령 환자는 예비력이 적어 같은 손상에도 결과가 나쁘다.

베타차단제를 먹고 있으면 출혈이 있어도 빈맥이 나타나지 않는다.

평소 고혈압이던 사람의 정상 혈압은 이미 저혈압일 수 있다.

항응고제를 먹는 환자는 가벼운 머리 손상에도 출혈이 커진다.

그래서 촬영 기준을 낮추고 길게 관찰한다.

중증 외상은 얼마나 빨리 확정 치료를 받느냐가 예후를 가른다.

그래서 처음 도착한 병원에서 완벽하게 하려 하지 않고 필요하면 빨리 옮긴다.

이송 전에는 기도와 호흡과 출혈만 안정시킨다.

재난처럼 환자가 자원보다 많을 때는 분류 원칙이 바뀐다.

평소에는 가장 위중한 사람부터 보지만 재난에서는 살릴 수 있는 사람부터 본다.

Glasgow 혼수척도는 눈뜨기와 언어와 운동 반응을 더해 3점에서 15점으로 매긴다.

8점 이하이면 스스로 기도를 지키지 못하므로 기관삽관을 한다.

세 항목 중 운동 반응이 예후를 가장 잘 반영한다.

눈이 부어 뜨지 못하거나 삽관되어 말을 못 하면 그 항목에 표시를 남긴다.

점수는 한 번 재고 끝내지 않고 반복해서 변화를 본다.

점수가 떨어지면 두개내 병변이 커지고 있다는 뜻이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(외과) · ATLS 10판