28세 여성이 복부 자상으로 응급실에 내원했다. 상처는 좌상복부 전액와선(anterior axillary line), 제9늑간에 위치한다. 의식 명료. V/S: BP 118/76 mmHg, HR 98/min. 신체검진은 아래와 같다. 가장 적절한 초기 처치는?

복부 자상(Penetrating abdominal trauma) 관리: 과거(mandatory laparotomy) → 현재(선택적 접근, selective non-operative management). 평가 알고리즘: (1) 혈역학적 불안정 또는 복막염 → 즉시 개복술, (2) 혈역학적 안정 + 복막 자극 징후 없음 → 선택적 평가: (a) 전복부 자상(anterior abdominal stab wound) - 복부 탐상(local wound exploration)으로 근막 침범 확인 → 침범 없음(30%): 봉합 후 퇴원, 침범 있음: CT(triple contrast) 또는 진단적 복강경 또는 관찰(증상 발생 시 개복술), (b) 흉복부 자상(thoracoabdominal, 4-5번 늑간~12번 늑간, 복막강+흉강 모두 손상 가능) - CT, FAST, 흉부 X-ray, 복강경 고려, (c) 측복부/배부 자상 - CT(후복막 장기 평가), (d) 총상(gunshot wound) - 대부분 개복술(에너지 높아 손상 광범위). 복부 탐상: 국소 마취 하 상처 확장하여 근막 침범 확인, 침범 없으면(30-40%) 불필요한 개복술 회피. 진단적 복강경: 복막 침범 확인, 횡격막 손상 평가(흉복부 자상), 일부 치료 가능, 단점: 후복막 평가 제한. CT(triple contrast: IV, oral, rectal): 장기 손상, 유리 공기, 유리 액체 평가, 민감도 95%, 안정적 환자만. 선택적 비수술 관리(SNOM): 혈역학적 안정 + 복막염 없음 + CT/복강경 음성 → 입원 관찰 24시간, serial 복부 진찰, 악화 시 개복술, 성공률 85-90%. 개복술 적응증: 혈역학적 불안정, 복막염, 유리 공기(장 천공), CT에서 장기 손상, 관찰 중 악화. 이 환자는 흉복부 자상(제9늑간, 횡격막 손상 가능) + 안정적 + 복막염 없음 → 복부 탐상으로 근막 침범 확인 후, 침범 있으면 CT 또는 복강경으로 추가 평가가 적절하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 좌상복부 제9늑간에 위치한 자상(Stab wound)을 입은 혈역학적으로 안정된 젊은 여성입니다. 핵심은 복부 자상의 현대적 선택적 관리(Selective Non-Operative Management, SNOM) 알고리즘을 적용하는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 의식이 명료하고 혈압 118/76 mmHg, 맥박 98/min으로 혈역학적으로 안정되어 있습니다. 신체검진에서도 복막 자극 징후가 없고, 장음이 정상입니다. 즉, 즉각적인 수술 적응증(혈역학적 불안정, 명확한 복막염)이 없습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 복부 자상에서 가장 중요한 초기 판단은 복막(Peritoneum)이 관통되었는지 여부입니다. 복막이 관통되지 않았다면, 복강 내 장기 손상 가능성이 매우 낮아 불필요한 개복술을 피할 수 있습니다. 따라서 혈역학적으로 안정되고 복막염 증상이 없는 환자에서의 첫 번째 단계는 복부 탐상(Local Wound Exploration)입니다. 국소 마취 하에 상처를 확장하여 근막(Fascia)과 복막의 관통 여부를 직접 확인합니다. 근막 침범이 없다면(약 30-40%), 단순 봉합 후 퇴원 또는 관찰할 수 있습니다. 근막 침범이 확인되면, 이 환자의 경우 상처 위치가 제9늑간(흉복부 영역)이므로 횡격막 손상 가능성이 있어 추가 영상 평가(CT 또는 진단적 복강경)가 필요합니다. 따라서 정답은 "복부 탐상 후 근막 침범 확인되면 진단적 복강경 또는 CT"입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 28세 여성, 좌상복부 자상. 상처 위치: 전액와선, 제9늑간. 혈역학적 안정(V/S 정상). 복막 자극 징후 없음.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 초기 평가(ABC & 신체검진): 혈역학적 안정성과 복막염 유무 확인 → 본 증례에서는 안정적.
2. 1단계: 복부 탐상(Local Wound Exploration): 근막/복막 관통 여부 확인.
3. 2단계 (근막 침범 시): 추가 영상 평가. 흉복부 자상이므로 횡격막 손상을 평가해야 함. 선택지는 진단적 복강경(Diagnostic Laparoscopy)(횡격막 손상 직접 확인 가능) 또는 복부 CT(삼중 조영, Triple Contrast)(장기 손상, 출혈, 유리 공기 평가)입니다.
치료 계획 (Management Plan): 복부 탐상에서 근막 침범 없음 → 상처 청결 및 봉합, 퇴원 관찰. 근막 침범 있으나 CT/복강경에서 손상 없음 → 선택적 비수술 관리(SNOM)로 입원하여 24시간 관찰(Serial 복부 진찰). 악화 시 즉시 개복술.
주의사항 (Contraindications & Warning): 혈역학적 불안정, 복막염 징후, 장 내용물 유출이 보이는 경우에는 즉시 응급 개복술이 필요합니다. 이 경우 복부 탐상이나 CT는 지연만 초래합니다.