28세 여성이 복부 자상으로 응급실에 내원했다. 상처는 좌상복부 전액와선(anterior axillary line), 제9늑간에 위치한다. 의식 명료. V/S: BP 118/76 mmHg, HR 98/min. 신체검진은 아래와 같다. 가장 적절한 초기 처치는?

복부 자상(Penetrating abdominal trauma) 관리: 과거(mandatory laparotomy) → 현재(선택적 접근, selective non-operative management). 평가 알고리즘: (1) 혈역학적 불안정 또는 복막염 → 즉시 개복술, (2) 혈역학적 안정 + 복막 자극 징후 없음 → 선택적 평가: (a) 전복부 자상(anterior abdominal stab wound) - 복부 탐상(local wound exploration)으로 근막 침범 확인 → 침범 없음(30%): 봉합 후 퇴원, 침범 있음: CT(triple contrast) 또는 진단적 복강경 또는 관찰(증상 발생 시 개복술), (b) 흉복부 자상(thoracoabdominal, 4-5번 늑간~12번 늑간, 복막강+흉강 모두 손상 가능) - CT, FAST, 흉부 X-ray, 복강경 고려, (c) 측복부/배부 자상 - CT(후복막 장기 평가), (d) 총상(gunshot wound) - 대부분 개복술(에너지 높아 손상 광범위). 복부 탐상: 국소 마취 하 상처 확장하여 근막 침범 확인, 침범 없으면(30-40%) 불필요한 개복술 회피. 진단적 복강경: 복막 침범 확인, 횡격막 손상 평가(흉복부 자상), 일부 치료 가능, 단점: 후복막 평가 제한. CT(triple contrast: IV, oral, rectal): 장기 손상, 유리 공기, 유리 액체 평가, 민감도 95%, 안정적 환자만. 선택적 비수술 관리(SNOM): 혈역학적 안정 + 복막염 없음 + CT/복강경 음성 → 입원 관찰 24시간, serial 복부 진찰, 악화 시 개복술, 성공률 85-90%. 개복술 적응증: 혈역학적 불안정, 복막염, 유리 공기(장 천공), CT에서 장기 손상, 관찰 중 악화. 이 환자는 흉복부 자상(제9늑간, 횡격막 손상 가능) + 안정적 + 복막염 없음 → 복부 탐상으로 근막 침범 확인 후, 침범 있으면 CT 또는 복강경으로 추가 평가가 적절하다.