56세 여성이 폐암으로 항암화학요법(cisplatin) 시행 중 최근 1주간 전신 위약감, 오심, 식욕부진을 호소하며 내원하였다. V/S: BP 90/60 mmHg, HR 95회/분. Lab: Na 118 mEq/L, K 4.2 mEq/L, 혈청 삼투압 245 mOsm/kg, 소변 삼투압 520 mOsm/kg, 소변 Na 60 mEq/L. 진단은?
임상 소견: 정상 체액량 상태(euvolemic), 부종 없음
1항이뇨호르몬 부적절 분비증후군(SIADH)✓ 정답
2급성 신부전
3애디슨병
4갑상선기능저하증
5수분 과다
해설
저나트륨혈증, 낮은 혈청 삼투압, 높은 소변 삼투압과 소변 Na, 정상 체액량은 SIADH의 진단 기준이다. 소세포폐암과 cisplatin 모두 SIADH를 유발한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 소세포폐암(Small Cell Lung Cancer) 환자로, 항암제 시스플라틴(Cisplatin) 치료 중입니다. 전신 위약감, 오심, 식욕부진과 함께 심한 저나트륨혈증(Hyponatremia)을 보입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 핵심은 Na 118 mEq/L의 심한 저나트륨혈증입니다. 혈청 삼투압이 245 mOsm/kg으로 저삼투압성 저나트륨혈입니다. 이때 소변 삼투압이 520 mOsm/kg으로 정상 이상으로 높고(Pathognomonic!), 소변 Na도 60 mEq/L로 높습니다. 또한 환자는 정상 체액량 상태(euvolemic)로 부종이 없습니다. 이 모든 소견은 항이뇨호르몬 부적절 분비증후군(Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion, SIADH)의 진단 기준을 완벽히 충족시킵니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): SIADH는 항이뇨호르몬(ADH, Vasopressin)이 혈장 삼투압에 관계없이 지속적으로 분비되어 신장에서 수분 재흡수를 증가시키는 상태입니다. 결과적으로 혈액은 희석되고, 나트륨 농도는 낮아지지만(저나트륨혈증), 신장은 "높은 ADH" 신호를 받고 있기 때문에 농축된 소변(높은 소변 삼투압)을 배출하고, 나트륨도 계속 배설(높은 소변 Na)하게 됩니다. 이 환자의 경우, 원인은 두 가지입니다: 1) 소세포폐암 자체가 가장 흔한 SIADH의 악성 종양 원인이며, 2) 항암제 시스플라틴도 신독성 및 SIADH를 유발할 수 있는 잘 알려진 원인입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 56세 여성, 폐암 항암 치료 중. 주소: 전신 위약감, 오심, 식욕부진 1주일. 활력 징후: 저혈압 경향(BP 90/60). 검사: 심한 저나트륨혈(Na 118), 저혈청삼투압, 고소변삼투압, 고소변나트륨.
진단적 접근: 저나트륨혈증 환자에서 첫 번째 단계는 혈청 삼투압을 확인하여 저삼투압성인지 판단하는 것입니다. 두 번째는 체액 상태 평가(고혈량/정상혈량/저혈량)입니다. 이 환자는 정상 혈량 상태입니다. 세 번째는 소변 삼투압과 소변 나트륨을 확인합니다. 소변 삼투압 >100 mOsm/kg, 소변 Na >40 mEq/L이면 SIADH를 강력히 시사합니다. 갑상선기능저하증과 부신기능부전(Addison's disease)을 배제하기 위한 TSH, Cortisol 검사도 필요합니다.
치료 계획: 1) 원인 치료: 가능한 경우 암 치료. 2) 수분 제한: 경증 증상 시 1차 치료는 하루 수분 섭취를 800-1000 mL로 제한하는 것입니다. 3) 약물 치료: 수분 제한에 반응하지 않거나 중증 증상이 있을 경우, 데메클로사이클린(Demeclocycline) 또는 톨밥탄(Tolvaptan)(V2 수용체 길항제)을 고려합니다.
주의사항: 중증(Na < 120 mEq/L)이며 신경학적 증상(구역, 두통, 경련, 혼수)이 동반된 응급 상황에서는 3% 고장성 식염수로 교정해야 합니다. 그러나 교정 속도가 너무 빠르면 삼투성 탈수초 증후군(Osmotic Demyelination Syndrome)을 유발할 수 있으므로, 첫 24시간 동안 나트륨 상승은 8-10 mEq/L 이하, 48시간 동안 18 mEq/L 이하로 제한해야 합니다.
항이뇨호르몬 부적절 분비증후군 — 혈장 삼투압에 관계없이 항이뇨호르몬(ADH)이 지속적으로 분비되어 저나트륨혈, 고소변삼투압, 정상 또는 약간 증가된 혈장량을 특징으로 하는 증후군. 소세포폐암, 뇌질환, 약물(시스플라틴 등)이 주요 원인.
저삼투압성 저나트륨혈 (Hypotonic Hyponatremia) — 혈청 나트륨 농도가 135 mEq/L 미만이고, 혈청 삼투압이 280 mOsm/kg 미만인 상태. SIADH, 심부전, 간경변, 갑상선기능저하증, 부신기능부전 등 다양한 원인에 의해 발생.
시스플라틴 — 백금 유도체 항암제로, 고환암, 난소암, 방광암, 두경부암, 폐암 등에 사용. 주요 부작용으로 구토, 신독성, 이독성, 골수억제, 그리고 저마그네슘혈증 및 SIADH를 유발할 수 있음.
소변 삼투압 (Urine Osmolality) — 소변 내 용질 농도의 지표. 정상은 50-1200 mOsm/kg 범위. SIADH에서는 혈청 삼투압이 낮음에도 불구하고 신장이 수분을 보존하려 하여 소변 삼투압이 비정상적으로 높게(>100 mOsm/kg, 보통 > 혈청 삼투압) 유지됨.
정상 혈량성 저나트륨혈 (Euvolemic Hyponatremia) — 총 체액량은 정상이지만 나트륨 농도만 감소한 상태. SIADH가 가장 흔한 원인이며, 갑상선기능저하증, 부신기능부전(2차), 수분 과다 섭취(심인성 다갈증) 등에서도 나타날 수 있음.