32세 여성이 복통과 사지 위약으로 입원했다. 최근 체중 감량을 위해 극단적 금식을 했다고 한다. V/S: BP 160/100 mmHg, HR 115회/분. 신경학적 검진에서 양측 하지 위약(근력 3/5)이 관찰된다. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 진단 검사는?
심한 복통, 양측 하지 위약, 빈맥과 고혈압, 금식 후 발생, 나트륨 125 mEq/L
1복부 CT
2소변 ALA와 PBG✓ 정답
3뇌척수액 검사
4근전도 검사
5복부 초음파
해설
급성 간헐 포르피리아 의심 시 소변 ALA(aminolevulinic acid)와 PBG(porphobilinogen)를 측정하며, 급성 발작 시 정상의 5-10배 이상 증가한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 간헐성 포르피리아(Acute Intermittent Porphyria, AIP)를 강력하게 시사하는 증상을 보입니다. 핵심 증상은 금식 후 발생한 심한 복통, 자율신경계 이상(빈맥, 고혈압), 그리고 양측성 하지 위약입니다. 저나트륨혈(Hyponatremia)은 AIP에서 흔히 동반되는 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군(SIADH) 때문입니다. 이러한 임상 양상은 Pathognomonic!에 가깝습니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology) 소변 ALA와 PBG 측정이 가장 적절한 첫 번째 진단 검사입니다. AIP는 헴(Heme) 합성 경로의 효소 결핍으로 인해, 그 전구체인 델타-아미노레불린산(ALA)와 포르포빌리노젠(PBG)이 체내에 축적되어 신경독성을 일으키는 질환입니다. 급성 발작기에는 소변 내 ALA와 PBG 수치가 정상의 5-10배 이상으로 급격히 상승하므로, 확진을 위한 가장 빠르고 민감한 검사입니다. 소변을 공기에 노출하면 PBG가 포르피린으로 변해 붉은 색(port-wine 색)을 띠는 것도 특징적 소견입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 32세 여성, 금식 후 발생한 심한 복통, 양측 하지 위약(근력 3/5), 빈맥(115회/분), 고혈압(160/100 mmHg), 저나트륨혈(125 mEq/L).
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사 (Best First Test): 급성 발작이 의심되면 소변 PBG 정성/정량 검사. 소변 샘플을 어둡고 차가운 곳에 보관해야 합니다.
2. 확진 검사: 소변, 혈청, 적혈구 내 포르피린 및 전구체 측정. 효소 활성도(포르포빌리노젠 데아미나효소) 측정 또는 유전자 검사를 통해 확진 및 가족 선별이 가능합니다.
치료 계획 (Management Plan):
1. 급성기 치료:고용량 포도당 정주 (당 부하로 헴 합성을 억제). 효과가 없거나 증상이 심하면 헴 정주(Hemin or Hem arginate)가 금기 표준 치료입니다.
2. 지지 요법: 통증 조절(오피오이드), 구토 조절, 빈맥 조절(베타 차단제), SIADH에 따른 수분 제한.
3. 예방: 발작 유발 인자(금식, 술, 특정 약물(바르비투르산염, 술폰아미드 등), 감염, 스트레스) 피하기.
주의사항: 진단이 늦어지면 호흡마비로 진행될 수 있는 치명적인 질환이므로, 임상적 의심이 들면 즉시 검사를 시행하고 치료를 시작해야 합니다. 오피오이드 외의 진통제는 효과가 없을 수 있습니다.
급성 간헐성 포르피리아 (Acute Intermittent Porphyria, AIP) — 헴 합성 경로 중 포르포빌리노젠 데아미나효소(PBGD) 결핍으로 인한 상염색체 우성 유전 질환. ALA와 PBG의 축적으로 인한 신경독성(자율신경계, 말초신경, 중추신경)이 주요 병태생리.
델타-아미노레불린산 (Delta-Aminolevulinic Acid, ALA) — 헴 합성의 첫 번째 전구체. AIP 및 납 중독 시 소변으로 대량 배설되어 신경독성을 일으키는 주요 물질 중 하나.
포르포빌리노젠 (Porphobilinogen, PBG) — ALA로부터 합성되는 헴의 두 번째 전구체. AIP의 급성기에는 소변 내 농도가 현저히 증가하며, 공기 중에서 포르피린으로 산화되어 소변을 붉게 변색시킬 수 있음.
항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군 (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion, SIADH) — AIP에서 흔히 동반되는 합병증. 저나트륨혈, 혈장 삼투압 저하, 소변 삼투압 상승, 유효 혈장량 정상 또는 증가가 특징.
헴 — AIP 급성 발작의 특이적 치료제. 정맥 주사로 투여하여 헴 합성 경로의 초기 효소(ALA 합성효소)를 피드백 억제함으로써 독성 전구체(ALA, PBG)의 생성을 급격히 감소시킴.