60세 남자가 반복적인 발열과 우상복부 통증으로 내원하였다. 영상 검사에서 간내 담관의 다발성 협착과 함께 양측 간엽에 다수의 결석이 관찰되었다. 최근 수개월간 담관염이 반복되어 입원 치료를 여러 차례 받았으며, 간 기능은 보존되어 있으나 병변은 특정 간엽에 국한되지 않았다. 이 환자의 치료로 가장 적절한 것은?
1좌측 간절제술
2우측 간절제술
3내시경적 담관 배액술(ERCP) 단독
4경피적 담관 배액술을 통한 단계적 결석 제거✓ 정답
5응급 간이식
해설
양측 간엽에 광범위하게 분포한 간내담석에서는 근치적 간절제가 어렵기 때문에, 경피적 담관 배액술을 통한 단계적 치료가 가장 적절합니다.
Case Analysis
60세 남성의 반복적인 발열과 우상복부 통증은 담관염(Cholangitis)을 시사합니다. 영상 검사에서 간내 담관의 다발성 협착과 양측 간엽에 걸친 다발성 결석이 발견되었습니다. 이는 특정 국소 부위가 아닌 양측성, 다발성 병변입니다. 간 기능은 보존되어 있으나 반복적인 담관염으로 입원 치료가 필요했던 점을 종합하면, 이는 재발성 화농성 담관염(Recurrent Pyogenic Cholangitis, RPC) 또는 동양형 간내담관결석증(Oriental Cholangiohepatitis)의 전형적인 소견입니다. 교과서(Sabiston 등)에 따르면, 이 질환은 간내 담관의 염증성 협착과 담석 형성을 특징으로 하며, 간 절제술의 적응증은 병변이 국한된 경우에 한합니다. 본 증례에서는 "특정 간엽에 국한되지 않았다"는 점이 핵심 단서로, 근치적 간절제술은 불가능합니다.
Prof's Note
재발성 화농성 담관염(RPC)의 치료 원칙은 "결석 제거와 담즙 배출로 감염을 조절"하는 것입니다. 병변이 광범위할 때는 수술보다는 경피적 담관 조영술(PTC) 및 경피적 경간 담관 배액술(PTBD)을 통한 단계적 결석 제거가 표준 치료입니다. 내시경적 담관 배액술(ERCP)은 주로 총담관 결석에 효과적이며, 간내 담관까지의 접근이 제한될 수 있어 이 경우에는 1차 선택이 아닙니다.
Management경피적 담관 배액술(Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage, PTBD)을 시행한 후, 배액관을 통하여 담관경(Cholangioscopy)을 삽입하여 결석을 직접 관찰하고 제거합니다. 협착 부위는 풍선 확장술(Balloon dilatation)을 시행할 수 있습니다. 이 과정은 여러 차례에 걸쳐 단계적으로 진행되며, 목표는 담관을 청결하게 유지하여 담관염의 재발을 방지하는 것입니다. 항생제는 급성기 감염 조절을 위해 필수적입니다.
Critical Warning이 경우 좌측 또는 우측 간절제술을 선택하는 것은 치명적 실수입니다. 병변이 양측에 분포하여 국소 절제로는 질병을 근절할 수 없으며, 불필요하게 간 실질을 대량으로 잃게 됩니다. 또한, ERCP 단독 치료는 간내 담관의 복잡한 협착과 결석을 완전히 해결하기 어려워 재발을 초래할 위험이 큽니다. 응급 간이식은 간부전이나 선별된 담관암 등 특정 상황에서의 치료법이며, 이 환자의 보존된 간 기능을 고려할 때 적절하지 않습니다.
재발성 화농성 담관염 (Recurrent Pyogenic Cholangitis, RPC) — 동양형 간내담관결석증(Oriental Cholangiohepatitis)으로도 불리며, 간내 담관의 염증, 협착, 색소성 담석 형성 및 반복적인 세균성 담관염을 특징으로 하는 질환입니다.
경피적 담관 배액술 (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage, PTBD) — 피부를 통해 간을 경유하여 담관에 배액관을 삽입하는 시술로, 담관 폐쇄나 감염 시 담즙을 배출하고 감압하는 데 사용됩니다. 복잡한 간내 담관 결석 제거의 접근로로도 활용됩니다.
간내담관결석 (Intrahepatic Duct Stone) — 간실질 내부의 담관에 형성된 결석을 의미합니다. 재발성 화농성 담관염(RPC)의 주요 소견이며, 담관염과 간농양의 원인이 됩니다.
담관염 — 담관의 세균 감염으로, Charcot's triad(발열, 오한, 황달) 또는 Reynolds' pentad(Charcot's triad + 쇼크, 의식저하)를 보일 수 있는 응급 상황입니다.