55세 남성이 우상복부 통증과 발열, 황달을 주소로 내원하였다. 신체 진찰에서 우상복부 압통이 있으며 체온은 38.6℃이다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 복부 초음파 검사에서 총담관 확장이 관찰되었고, 이후 시행한 영상 검사에서 총담관 결석이 확인되었다. 이 환자에서 가장 적절한 치료는?
혈액 검사: AST 62 U/L(10~40), ALT 70 U/L(7~40), 총빌리루빈 4.2 mg/dL(0.3~1.2), ALP 420 U/L(40~130)
1항생제 치료 후 경과 관찰
2복강경 쓸개절제술만 시행
3내시경 팽대조임근 절개술 및 쓸개절제술✓ 정답
4경피적 담낭 배액술(PTGBD)
5개복 총담관 절개술 및 결석 제거
해설
총담관 결석에 의한 급성 쓸개관염에서는 ERCP를 통한 내시경 팽대조임근 절개술 및 결석 제거가 우선이며, 이후 쓸개절제술로 재발을 예방합니다.
Case Analysis
55세 남성 환자로 Charcot's triad (발열, 황달, 우상복부 통증)를 보입니다. 체온 38.6℃의 발열, 총빌리루빈 4.2 mg/dL로 인한 황달, 우상복부 압통이 있습니다. 혈액 검사에서 간담도 효소(AST, ALT) 및 ALP가 상승한 Obstructive jaundice 소견을 보입니다. 복부 초음파에서 Common bile duct (CBD) dilatation이 확인되었고, 이후 영상 검사에서 CBD stone이 확인되었습니다. 이는 담석에 의한 담도 폐쇄와 감염을 시사하며, Acute cholangitis의 전형적인 증례입니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, 급성 담관염의 확진은 임상적 삼중증(Charcot's triad)과 담도 폐쇄 및 감염의 객관적 증거(영상 및 검사실)로 이루어집니다.
Mnemonic
급성 담관염의 Charcot's triad는 "열, 통, 황"으로 기억하세요: 발열(Fever), 우상복부 통증(RUQ pain), 황달(Jaundice). 이 세 가지가 모이면 담관염을 의심해야 합니다. 더 심한 경우 Reynold's pentad (Charcot's triad + 쇼크 + 의식저하)가 나타날 수 있습니다.
ManagementAcute cholangitis의 치료 원칙은 담도 감염의 조절과 폐쇄 원인의 제거입니다. 1단계: 정맥 수액 공급과 경험적 항생제(예: Piperacillin-tazobactam) 투여로 감염을 조절합니다. 2단계: 담도 감압 및 결석 제거를 위해 ERCP를 통한 Endoscopic sphincterotomy (EST)와 결석 제거를 시행합니다. 3단계: 이후 재발 방지를 위해 Laparoscopic cholecystectomy를 시행합니다. 따라서 정답은 "내시경 팽대조임근 절개술 및 쓸개절제술"입니다.
Critical Warning
담관염 환자에서 담도 감압을 지연시키는 것은 패혈증 쇼크로 진행할 수 있는 치명적 실수입니다. 항생제 투여만으로 경과 관찰(보기1)하는 것은 절대 금기입니다. 또한, 감염이 조절되지 않은 상태에서 담낭 절제술만 먼저 시행(보기2)하는 것은 CBD stone과 감염원인을 해결하지 못하므로 적절하지 않습니다.