65세 남자가 복강경 쓸개절제술을 시행받은 후 5일째 발열과 우상복부 통증을 호소하였다. 배액관을 통해 담즙… | 마이메르시 MyMerci
쓸개 및 쓸개관
문제

65세 남자가 복강경 쓸개절제술을 시행받은 후 5일째 발열과 우상복부 통증을 호소하였다. 배액관을 통해 담즙이 지속적으로 배출되고 있다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 복부 CT에서 간 주위 fluid collection이 확인되었다. 내시경적 담관조영술을 통해 담즙 누출을 확인하고 경피적 배액을 시도하였으나 배액이 충분하지 않아 임상적 호전이 없다. 이 환자에서 가장 적절한 다음 처치는?

혈액 검사: WBC 14,500/µL(4,000~10,000), CRP 10 mg/dL(<0.5)
해설
담즙 누출에서 내시경적 담관조영술 및 경피적 배액이 실패한 경우, 급성 염증기에는 즉각적인 수술보다 염증이 가라앉은 뒤 지연 수술적 복원술을 시행하는 것이 원칙입니다.

심화 해설

Case Analysis 65세 남자, 복강경 쓸개절제술(Laparoscopic Cholecystectomy) 후 5일째 발열, 우상복부 통증, 담즙성 배액, 백혈구 증가 및 CRP 상승, CT상 간 주위 fluid collection이 확인되었습니다. 내시경적 담관조영술(ERCP)로 담즙 누출(Bile Leak)을 확인했으나 경피적 배액(Percutaneous Drainage) 후에도 임상적 호전이 없습니다. 이는 단순한 담즙 누출이 아닌, 담관 손상(Bile Duct Injury)에 따른 담즙종(Biloma) 또는 감염된 담즙종으로 인한 복강 내 농양(Intra-abdominal Abscess)을 시사합니다. 급성 염증기(수술 후 5일, 발열, 백혈구 증가)에 직접적인 수술적 접근은 조직이 취약하고 유착이 심해 기술적으로 어려우며 합병증 위험이 높습니다. 따라서, 현재 단계에서는 감염 조절(배액 및 항생제)에 집중하고, 염증이 완전히 소실된 후(보통 6~8주 후) 확정적인 수술적 복원술을 시행하는 것이 표준 치료 원칙입니다.

Prof's Note 담관 손상 후 수술 시기는 "냉각기(Cooling-off Period)" 개념으로 이해하세요. 급성 염증기는 불의의 전쟁터와 같아서 무리한 수술은 더 큰 피해를 줍니다. 먼저 배액과 항생제로 화재(염증)를 진압한 후, 평화로운 환경(염증 소실 후)에서 정밀한 재건 수술을 시행해야 성공률이 높습니다. Sabiston Textbook of Surgery에서도 급성기의 조기 재수술은 높은 실패율을 보인다고 강조합니다.

임상 시나리오

Management 현 단계에서의 관리 목표는 감염 조절과 영양 지원입니다. 기존 경피적 배액관을 유지하며, 배양 결과에 따라 적절한 항생제(예: Piperacillin-tazobactam)를 정맥 주사합니다. 충분한 영양 공급(장관영양 또는 정맥영양)을 통해 환자의 전신 상태를 호전시킵니다. 6~8주 후, 복부 CT나 MRCP로 염증 소실과 담관의 해부학적 구조를 재평가한 후, Roux-en-Y 간담관공장문합술(Hepaticojejunostomy)과 같은 확정적 수술적 복원술을 계획합니다. Critical Warning 급성 염증기인 지금 개복 탐색 및 즉각적 복원술을 시행하는 것은 절대 금기입니다. 조직의 부종과 취약성으로 인해 봉합이 불가능하거나, 오히려 손상을 확대시켜 이후 수술을 극히 어렵게 만듭니다. 또한, 배액만으로 호전을 기대하며 수술을 지연시키는 것도 위험합니다. 배액이 충분하지 않아 임상적 호전이 없다면, 배액관의 위치를 재확인하거나 추가 배액을 고려해야 하나, 근본적인 담관 손상의 치료는 지연 수술이 필수적입니다.

핵심 개념

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