58세 남성이 반복적인 우상복부 통증과 간헐적인 발열로 내원하였다. 과거력상 수차례 쓸개관염으로 입원한 병력이 있다. 혈액 검사에서 AST 48 U/L(1040), ALT 52 U/L(740), 총빌리루빈 2.6 mg/dL(0.31.2), ALP 410 U/L(40130)로 담즙정체 소견을 보인다. 영상 검사에서 좌측 간내 담관에 국한된 다발성 담석과 담관 협착이 관찰되며, 우측 간에는 위축 소견이 없다. 이 환자에서 가장 적절한 치료는?
Case Analysis
58세 남성의 반복적인 우상복부 통증, 발열, 과거 쓸개관염 병력은 반복성 담관염을 시사합니다. 혈액 검사에서 ALP 410와 총빌리루빈 2.6이 상승하여 담즙정체 소견을 보입니다. 영상 검사에서 좌측 간내 담관에 국한된 다발성 담석과 담관 협착이 확인되었으며, 우측 간은 정상입니다. 이는 간내 담석증(Intrahepatic Duct Stone)의 전형적인 소견으로, 특히 좌측 간에 국한된 경우가 많습니다. 반복적인 염증과 감염으로 인해 국소적인 담관 협착이 발생하고, 이는 다시 담석 형성과 감염을 악화시키는 악순환을 만듭니다. 교과서(Sabiston's Textbook of Surgery)에 따르면, 국소적인 간내 담석증과 담관 협착에 대한 근본적 치료는 병변 부위의 간절제술입니다. 이는 감염원을 제거하고, 협착 부위를 포함한 병변을 완전히 절제하여 재발을 방지하기 위함입니다.
Prof's Note
간내 담석증의 치료는 병변의 범위와 위치에 따라 결정됩니다. 좌측 간에 국한된 병변은 해부학적으로 접근이 비교적 용이하고, 우측 간이 정상 기능을 유지하고 있어 간절제술 후에도 충분한 간 기능을 기대할 수 있습니다. 반면, 양측성으로 확산된 병변은 간절제술이 불가능할 수 있으며, 이 경우 경피적 또는 내시경적 담석 제거술과 담관-공장 문합술(Roux-en-Y hepaticojejunostomy)이 고려됩니다.
Management좌측 간절제술(Left Hepatectomy)은 좌측 간내 담관의 다발성 담석과 협착을 포함한 병변 간엽을 완전히 절제하는 수술입니다. 수술 전 급성 담관염이 동반된 경우, 먼저 항생제 치료와 필요시 경피적 경간 담도 배액술(PTBD)로 감염을 조절한 후 계획적으로 수술을 시행합니다. 수술 중 담도조영술을 통해 잔여 담석과 담관의 개통성을 확인하는 것이 중요합니다.
Critical Warning내시경적 담관조영술(ERCP)을 통한 담석 제거는 이 경우 근본 치료가 되지 못하며, 오히려 재발과 합병증의 위험을 높입니다. 국소적인 담관 협착이 존재하기 때문에 담석만 제거해도 협착 부위에 담즙 정체가 지속되어 담석이 쉽게 재발합니다. 또한, 반복적인 ERCP 시도는 오디괄약근의 손상과 반복적인 담관염을 유발할 수 있습니다.
간내 담석증 — 간내 담석증(Intrahepatic Duct Stone)은 간내 담관에 담석이 형성되는 질환으로, 반복적인 담관염, 담관 협착, 간농양, 이차성 담관경화증을 유발할 수 있습니다. 동양인에서 호발하며, 좌측 간에 호발하는 특징이 있습니다.
담즙정체 — 담즙정체(Cholestasis)는 담즙의 생성 또는 배설 장애로 인해 혈중 빌리루빈, ALP, GGT 수치가 상승하는 상태입니다. 본 증례에서는 ALP 410와 총빌리루빈 2.6의 상승이 이를 나타냅니다.
간절제술 — 간절제술(Hepatectomy)은 간의 일부를 절제하는 수술로, 간내 담석증에서 병변이 국한된 경우 근본적 치료로 간주됩니다. 좌측 간절제술은 간의 좌엽(좌측엽과 내측구역)을 절제하는 수술입니다.
PTBD — 경피적 경간 담도 배액술(Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage, PTBD)은 피부를 통해 간을 경유하여 담관에 카테터를 삽입하고 담즙을 배액하는 시술입니다. 급성 폐쇄성 담관염의 응급 감압 또는 수술 전 처치로 사용됩니다.
Roux-en-Y hepaticojejunostomy — 담관-공장 문합술(Roux-en-Y hepaticojejunostomy)은 담관의 폐색 또는 협착 부위를 우회하기 위해 간담관과 공장을 Y형으로 문합하는 수술입니다. 간문부 담관의 광범위한 병변에서 시행됩니다.