45세 남성이 수개월 전부터 지속되는 항문 통증과 배변 시 심한 통증을 주소로 내원하였다. 배변 후 통증은 수 시간 이상 지속되며, 간헐적인 출혈이 동반된다. 식이섬유 섭취 증가, 좌욕, 국소 연고 치료 등 보존적 치료를 수개월간 시행하였으나 증상 호전은 없었다. 항문 진찰에서 항문 후방에 만성 궤양성 병변과 피부 꼬리가 관찰되며, 항문 괄약근 긴장도가 증가된 소견을 보인다. 이 환자에서 가장 적절한 치료는?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

• 항문 열창 — 항문관의 점막이 찢어진 상태로, 급성과 만성으로 구분됩니다. 배변 후 심한 통증이 특징이며, 대부분 후중심열에서 발생합니다. 만성화되면 내괄약근 섬유 노출, 피부 꼬리, 비대 유두가 나타납니다.
• 내측 측방 괄약근 절개술 — 만성 항문 열창의 표준 수술적 치료법. 내괄약근의 과도한 긴장을 감소시켜 열창 부위의 혈류를 개선하고 치유를 유도합니다. 대변 실금을 방지하기 위해 절개 범위를 신중히 결정해야 합니다.
• 피부 꼬리 — Sentinel pile이라고도 하며, 만성 항문 열창의 하단에 형성되는 비염증성 피부 주름입니다. 열창의 만성성을 시사하는 징후 중 하나입니다.
• 항문 괄약근 긴장도 — 항문 열창 환자에서는 통증과 경련으로 인해 내괄약근의 긴장도가 비정상적으로 증가합니다. 이는 열창의 악순환(통증->경련->허혈->치유 지연->통증)의 핵심 기전입니다.
• 보존적 치료 — 급성 또는 초기 만성 항문 열창의 일차 치료로, 고섬유식, 대변 연화제, 좌욕, 국소 혈관이완제(니트로글리세린, 니페디핀, 딜티아젬) 등을 포함합니다. 본 증례처럼 이에 반응하지 않으면 수술적 치료를 고려합니다.