54세 남자가 벌초 중 오른쪽 종아리를 뱀에게 물린 후 3시간 뒤 응급실에 내원하였다. 내원 당시 혈압 118/72 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.8℃이다. 물린 부위는 심한 부종과 압통이 있으며, 소변 색이 갈색으로 변했다고 한다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성 높은 진단과 초기 치료로 적합한 것은?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

• 횡문근융해증 — 횡문근융해증은 횡문근 세포의 파괴로 세포 내 내용물(미오글로빈, CPK, 칼륨, 인산 등)이 혈중으로 유출되는 상태입니다. 주요 원인으로는 외상, 과도한 운동, 약물, 감염, 대사 이상, 그리고 이 증례와 같은 독소(뱀독)가 있습니다. 미오글로빈뇨로 인한 급성 신손상과 고칼륨혈증에 의한 심장 독성이 가장 위험한 합병증입니다.
• CPK (Creatine Phosphokinase) — CPK는 근육 세포에 풍부한 효소로, 근육 손상의 민감한 지표입니다. 횡문근융해증에서는 수천 IU/L 이상으로 현저히 상승합니다. 동종효소(Isoenzyme)를 측정하여 손상 부위(골격근: CK-MM, 심근: CK-MB, 뇌: CK-BB)를 구분할 수 있습니다.
• 미오글로빈뇨 — 미오글로빈뇨는 적갈색 또는 콜라색 소변을 유발하며, 요검사에서 혈뇨(Hematuria)가 보이지만 현미경 검사에서 적혈구가 관찰되지 않는 것이 특징입니다. 미오글로빈은 신세뇨관을 직접 손상시켜 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)를 일으킬 수 있습니다.
• 고칼륨혈증 — 고칼륨혈증은 횡문근융해증의 즉각적인 생명을 위협하는 합병증입니다. 파괴된 근세포에서 다량의 칼륨이 유출됩니다. 심전도 변화(T파 첨예화, PR간격 연장, QRS파 확대)를 동반할 수 있으며, 심실세동이나 심정지를 유발할 수 있어 응급 교정이 필요합니다.
• 급성 신손상 (Acute Kidney Injury, AKI) — 급성 신손상은 이 증례에서 혈청 크레아티닌 상승(1.9 mg/dL)으로 확인됩니다. 횡문근융해증에서의 기전은 미오글로빈에 의한 신세뇨관 독성, 저혈량증, 그리고 관내 캐스트 형성의 복합적 요인입니다. 초기의 적극적 수액 요법이 예방의 핵심입니다.