Case Analysis
15세 남아, 2개월 전부터 간헐적인 두근거림(심계항진)을 호소합니다. 심전도에서 심박수 180회/분 이상, QRS군이 정상이라는 것은 심실 상성 빈맥(Supraventricular Tachycardia, SVT)을 시사합니다. 특히 이 나이대에서 발생하는 협착 QRS 빈맥은 발작성 심실상성 빈맥(Paroxysmal Supraventricular Tachycardia, PSVT)이 가장 흔합니다. PSVT는 방실결절 재진입(AV nodal reentrant tachycardia, AVNRT)이나 방실 재진입(AV reentrant tachycardia, AVRT) 기전으로 발생하며, 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine)에 따르면, 혈역학적으로 안정된 환자에서의 초기 치료는 미주신경 자극법입니다.
Mnemonic
PSVT 초기 치료는 "Vagal First"로 기억하세요. Vagal maneuver(미주신경 자극법)이 실패하면, 다음 단계로 Adenosine(아데노신) 정주를 고려합니다.
Management
혈역학적으로 안정된 PSVT 환자에서의 표준 치료 순서는 다음과 같습니다.
1. 미주신경 자극법(Vagal maneuver): 경동맥 마사지(한쪽씩, 노인에서는 금기), 발살바 기법(Valsalva maneuver), 얼굴에 찬물 담근 수건 대기 등.
2. 약물 치료: 미주신경 자극법이 실패하면, Adenosine 6mg을 빠르게 정주(rapid IV push)하고, 반응이 없으면 12mg을 추가 투여합니다. 일시적인 심정지와 조기 수축을 유발하여 재진입 회로를 차단합니다.
3. 전기적 치료: 약물 치료에 반응하지 않거나 혈역학적으로 불안정한 경우(의식 저하, 심한 저혈압, 흉통 등) 동기화 심장전기충격(Synchronized Cardioversion)을 시행합니다.
Critical Warning경동맥 마사지를 양측 동시에 시행해서는 절대 안 됩니다. 뇌혈류 차단으로 인한 뇌졸중 위험이 있습니다. 또한, 혈역학적으로 불안정한(의식 변화, 저혈압, 심한 흉통 등) PSVT 환자에게 미주신경 자극이나 약물 치료로 시간을 끌지 말고, 즉시 동기화 심장전기충격을 준비해야 합니다.
PSVT (Paroxysmal Supraventricular Tachycardia) — 발작성 심실상성 빈맥으로, 갑자기 시작되고 끝나는 협착 QRS 빈맥입니다. 가장 흔한 기전은 방실결절 재진입(AVNRT)과 방실 재진입(AVRT, WPW 증후군 관련)입니다.
Vagal maneuver — 미주신경 자극법으로, 미주신경을 자극하여 부교감신경 긴장을 증가시켜 방실결절(AV node)의 전도 속도를 늦춤으로써 재진입성 빈맥(PSVT)을 종료시키는 비약물적 방법입니다. 경동맥 마사지, 발살바 기법 등이 있습니다.
Synchronized Cardioversion — 동기화 심장전기충격입니다. R파에 동기화하여 전기 충격을 가해 심실빈맥(VT)이나 심실상성빈맥(SVT) 같은 조직화된 빈맥을 정상 리듬으로 되돌립니다. R파와 동기화하지 않으면 심실세동(VF)을 유발할 위험이 있습니다.
Adenosine — 혈역학적으로 안정된 협착 QRS 빈맥(PSVT)의 1차 약물 치료제입니다. 초고속 반감기(약 10초)를 가지며, 방실결절 전도를 일시적으로 차단하여 재진입 회로를 끊습니다. 일시적인 흉부 압박감, 안면 홍조, 심정지 느낌 등의 부작용이 흔합니다.
QRS 군 — 심전도에서 심실의 탈분극을 나타내는 파형입니다. 정상 QRS 폭(0.12초 미만, 3 small box 미만)은 심실상성 기원의 빈맥을 시사하며, 넓은 QRS(0.12초 이상)는 심실기원 빈맥이나 심실상성 빈맥이 심실 내 전도 장애를 동반했을 가능성을 시사합니다.