28세 경산부가 임신 39주에 내원했다. 분만 진통 중 자궁 경부 개대 10cm, 하강도 +2이다. 산모는 … | 마이메르시 MyMerci
산과 총론
문제
28세 경산부가 임신 39주에 내원했다. 분만 진통 중 자궁 경부 개대 10cm, 하강도 +2이다. 산모는 힘주기가 미약하며, 3시간이 지나도록 태아 하강이 없다. 가장 적절한 조치는?
1응급 제왕절개술
2흡입 분만 (Vacuum extraction) 또는 겸자 분만 (Forceps delivery)✓ 정답
3옥시토신 투여
4경과 관찰
5자궁 수축 억제제 투여
해설
분만 2기에서 3시간 이상 태아 하강이 멈추거나 힘주기가 미약한 경우, 기계 보조 분만인 흡입/겸자 분만을 고려할 수 있다.
심화 해설
Case Analysis
이 증례는 분만 2기(Second stage of labor)의 비정상적인 지연을 보여줍니다. 분만 2기는 자궁 경부가 완전히 개대(10cm)된 시점부터 태아가 만출될 때까지입니다. 정상적으로는 경산부의 경우 평균 2시간 이내에 종료됩니다. 본 증례에서 산모는 경산부이며, 분만 2기가 3시간 동안 지속되고 태아 하강도(Station)가 +2에서 정체되어 있으며, 산모의 힘주기(Pushing effort)가 미약합니다. 이는 분만 2기 지연(Protracted or arrested second stage)에 해당합니다. 원인은 산모의 힘주기 부족(Maternal expulsive effort)과 태아의 하강 정지(Arrest of descent)로 보입니다. 이 경우, 태아 심음이 정상(FHR tracing reassuring)이라는 전제 하에, 기계 보조 질식 분만(Operative vaginal delivery)인 흡입 분만(Vacuum extraction) 또는 겸자 분만(Forceps delivery)이 적응증이 됩니다. 옥시토신은 자궁 수축이 부족한 1기 지연에 사용하며, 제왕절개술은 기계 보조 분만이 실패했거나 불가능할 때, 또는 태아 디스트레스가 있을 때 고려합니다.
Prof's Note
분만 2기 지연의 판단 기준은 '시간'입니다. 경산부(Nulliparous)는 무진통(무통진) 상태에서 3시간 이상, 척수외마취 시 4시간 이상 지속될 때, 경산부(Multiparous)는 무진통 상태에서 2시간 이상, 척수외마취 시 3시간 이상 지속될 때를 기준으로 합니다. 이 문제는 경산부(Multiparous)가 3시간 동안 진행이 없으므로 명확한 적응증입니다. 산모의 '힘주기 미약'이 직접적인 원인으로 제시된 점이 핵심 단서입니다.
임상 시나리오
Management
분만 2기 지연 시, 태아 선진부(Fetal presenting part)가 적절한 위치(하강도 ≥ +2)에 있고, 태아 심음이 안정적이며, 태아의 위치(예: 후두전위(Occiput anterior))가 명확할 때 기계 보조 질식 분만을 시행합니다. 시술 전 반드시 음부 신경 차단(Pudendal block) 또는 국소 침윤 마취(Local infiltration anesthesia)를 시행합니다. 흡입기(Vacuum cup)를 태아 두정부에 부착하고, 수축 시 동기화하여 견인합니다. 겸자(Forceps)의 경우 Simpson 겸자 등을 사용하여 두측두경(Biparietal diameter)을 고정한 후 견인합니다.
Critical Warning
기계 보조 분만의 절대 금기증은 태아 두정부의 위치가 불확실할 때, 태아의 두정골 접합부(Fetal cranial sutures)나 대천문(Fontanelle)을 촉진할 수 없을 때, 태아가 둔위(Breech), 안면위(Face presentation), 이마위(Brow presentation)일 때입니다. 또한, 태아의 응고 장애(Coagulopathy)가 의심되거나, 산모의 골반 출구가 협소(Narrow pelvic outlet)한 경우에는 시행해서는 안 됩니다. 무리한 견인은 태아 두개내 출혈(Intracranial hemorrhage)이나 산모의 회음 및 질 열상(Maternal perineal/vaginal laceration)을 유발할 수 있습니다.
핵심 개념
분만 2기 (Second stage of labor) — 자궁 경부가 완전히 개대(10cm)된 시점부터 태아가 만출될 때까지의 기간을 말합니다. 산모의 힘주기(Pushing)가 동반되는 단계입니다.
하강도 — 태아 선진부(Fetal presenting part)의 골반강 내 위치를 나타내는 지표입니다. 좌골극(Ischial spines)을 기준(0 station)으로 하여, 그 위를 음수(-5 ~ -1), 아래를 양수(+1 ~ +5)로 표시합니다. +2는 선진부가 좌골극보다 2cm 아래로 내려와 있음을 의미합니다.
기계 보조 질식 분만 (Operative vaginal delivery) — 흡입기(Vacuum)나 겸자(Forceps)를 사용하여 질을 통해 태아를 견인하여 분만을 돕는 시술입니다. 분만 2기 지연이나 태아 디스트레스, 산모의 심장병 등으로 힘주기를 피해야 할 때 적응증이 있습니다.
경산부 — 이전에 만삭아를 분만한 경험이 있는 산모를 의미합니다. 일반적으로 경산부는 초산부(Nulliparous)에 비해 분만 1기 및 2기의 시간이 짧은 경향이 있습니다.
산모의 힘주기 (Maternal expulsive effort) — 분만 2기 동안 산모가 복압을 가하여 태아를 하강시키기 위해 하는 노력입니다. 척수외마취(Epidural anesthesia)나 극도의 피로 등으로 인해 미약해질 수 있으며, 이는 분만 2기 지연의 주요 원인 중 하나입니다.
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