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우선순위 설정 방법
65세 남성 환자가 급성 심근경색으로 중환자실에 입원하였다. 간호사가 초기 간호사정을 통해 파악한 간호진단은 다음과 같다. ① 심박출량 감소 ② 급성 통증 ③ 불안 ④ 감염 위험성 ⑤ 지식 부족 Maslow의 욕구 위계이론과 ABC 우선순위 설정 원칙을 적용하여 간호계획을 수립할 때, 가장 우선적으로 중재해야 할 간호진단은?
1
급성 통증
2
불안
3
심박출량 감소
✓ 정답
4
감염 위험성
5
지식 부족
해설
급성 심근경색 환자에서 심박출량 감소는 생명을 위협하는 생리적 문제로, ABC 우선순위와 Maslow 욕구 위계이론에 따라 가장 우선적으로 해결해야 할 간호진단이다.
같은 주제 다음 문제 간호학과 3학년 김학생이 내과병동 실습 중 당뇨병성 케톤산증으로 입원한 45세 남성 환자를 담당하게 되었다. 환자의 상태는 다음과 같다.• 혈당: 450mg/dL… 이 문제가 수록된 문제집 [내신대비] 실전 문제로 끝내는 간호과정 문제은행 11,900원
간호계획 수립 시 우선순위 설정은 환자의 안전과 생명을 보장하기 위한 핵심적인 과정입니다. 이 과정에서 가장 널리 사용되는 두 가지 이론적 틀은 Maslow 의 욕구 위계이론과 ABC 우선순위 설정 원칙 입니다.Maslow의 욕구 위계이론에 따르면, 생리적 욕구(호흡, 순환, 체온조절 등)가 가장 기본적이고 우선적으로 충족되어야 할 욕구입니다. 그 다음으로 안전 욕구, 소속감과 사랑의 욕구, 자존감 욕구, 자아실현 욕구 순으로 우선순위가 결정됩니다.Airway(기도) , Breathing(호흡) , Circulation(순환) 의 순서로 생명 유지에 필수적인 기능을 우선적으로 평가하고 중재하는 체계적 접근법입니다.본 사례의 급성 심근경색 환자에서 '심박출량 감소'는 순환계 기능 장애로 인한 생명을 직접적으로 위협하는 문제입니다. 이는 Maslow 이론의 가장 기본적인 생리적 욕구 영역에 해당하며, ABC 원칙의 Circulation에 직접적으로 연관됩니다.조직 관류 부전 을 야기하여 다기관 부전으로 진행될 수 있는 응급상황입니다. 따라서 혈역학적 모니터링, 산소 공급, 약물 요법 등의 즉각적인 간호중재가 필요합니다.생명을 직접적으로 위협하지 않는 이차적 문제들 입니다. 이들은 심박출량이 안정화된 후 순차적으로 해결해야 할 간호진단들입니다.
김○○씨(65세, 남성)는 오전 9시경 직장에서 심한 가슴 통증을 호소하며 응급실로 이송되었습니다. 심전도 검사 결과 ST 분절 상승이 확인되어 급성 ST 상승 심근경색으로 진단받고 즉시 심혈관 중환자실로 입원하였습니다.
입원 당시 활력징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분(불규칙), 호흡 24회/분, 체온 36.8°C, 산소포화도 92%였습니다. 환자는 "가슴이 찢어지는 것 같아요"라며 10점 만점에 8점의 통증을 호소하고 있었습니다.
담당 간호사는 초기 간호사정을 통해 여러 간호진단을 도출하였습니다. 환자는 "제가 죽는 건 아니죠?"라며 불안해하고 있었고, 중환자실 환경과 각종 모니터링 장비로 인해 더욱 긴장된 상태였습니다.
또한 환자는 심근경색에 대한 지식이 부족하여 "왜 이런 일이 생겼는지 모르겠어요"라고 하였으며, 중환자실 입원으로 인한 감염 위험성도 고려해야 할 상황이었습니다.
간호사는 Maslow의 욕구 위계이론과 ABC 우선순위 원칙을 적용하여 체계적인 간호계획을 수립해야 합니다. 이때 환자의 생명을 직접적으로 위협하는 순환계 문제를 최우선으로 해결해야 하며, 혈역학적 안정화를 위한 즉각적인 간호중재가 필요한 상황입니다.
Maslow의 욕구 위계이론 — 인간의 욕구를 생리적 욕구, 안전 욕구, 소속감과 사랑의 욕구, 자존감 욕구, 자아실현 욕구의 5단계로 분류하고, 하위 욕구가 충족되어야 상위 욕구로 진행할 수 있다는 이론. 간호 우선순위 설정 시 생리적 욕구를 최우선으로 고려함ABC 우선순위 원칙 — Airway(기도), Breathing(호흡), Circulation(순환)의 순서로 생명 유지에 필수적인 기능을 체계적으로 평가하고 중재하는 응급 상황 대응 원칙. 간호계획 수립 시 생명 위험도에 따른 우선순위 결정에 활용심박출량 감소 — 심장이 분당 박출하는 혈액량이 감소하여 조직 관류가 부적절해지는 상태. NANDA 간호진단으로, 급성 심근경색 시 심근 손상으로 인해 발생하며 즉각적인 혈역학적 모니터링과 중재가 필요함조직 관류 부전 — 심박출량 감소로 인해 신체 조직에 충분한 혈류 공급이 이루어지지 않는 상태. 다기관 부전으로 진행할 수 있어 생명을 위협하는 합병증이며, 우선적인 간호중재가 필요한 응급상황혈역학적 모니터링 — 심박출량, 혈압, 중심정맥압 등 순환계 기능을 지속적으로 관찰하고 측정하는 간호활동. NIC 간호중재 분류에 포함되며, 심박출량 감소 환자의 상태 변화를 조기 발견하고 적절한 치료적 중재를 제공하기 위해 필수적임
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