환자안전사고가 발생했을 때 가시적 오류와 잠재적 오류를 포함한 사건의 발생과 관련된 요인을 규명하기 위해 사건의 발생과 전개를 후향적으로 조사하는 체계적인 접근방법은?

근본원인분석(RCA)은 사고발생 후에 사건의 원인을 밝혀내고자 사건의 발생과 전개를 후향적으로 조사하는 구조화된 접근법이다. 근본원인분석을 통해 사건의 재발가능성을 줄이기 위한 위험감소전략을 도입하고, 성과를 향상시킬 수 있는 효과적이며 효율적인 방법을 규명하여 의료기관의 시스템 오류를 예방할 수 있는 방법이다.

환자 안전사고 발생 시, 사건의 전개 과정과 관련 요인을 규명하는 데 사용되는 방법은 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)입니다. RCA는 사건 발생 후 후향적으로 분석하여 단순한 직접적인 원인뿐 아니라 그 이면에 숨겨진 시스템적 문제점, 즉 근본 원인을 파악하는 데 초점을 맞춥니다. '왜' 이런 일이 발생했는지 깊이 파고들어 재발 방지 대책을 마련하는 데 효과적인 도구입니다.

RCA는 문제 해결을 위한 '5 Whys' 기법을 활용하는 경우가 많습니다. 즉, '왜?'라는 질문을 다섯 번 반복함으로써 표면적인 원인을 넘어 근본 원인에 도달하는 것입니다. 예를 들어, 환자에게 잘못된 약물이 투여된 사건이 발생했다면, '왜 약물이 잘못 투여되었는가?' → '왜 처방과 다른 약물이 준비되었는가?' → '왜 약사는 처방을 제대로 확인하지 못했는가?' → '왜 약국은 업무 과중 상태였는가?' → '왜 인력 충원이 이루어지지 않았는가?' 와 같이 질문을 던지면서 근본 원인을 찾아가는 것입니다.

RCA는 잠재적 오류(potential error)까지 분석하여 사고가 발생하기 전에 예방하는 데도 활용될 수 있습니다. 또한, RCA는 다학제적 접근을 통해 다양한 시각에서 문제를 분석하고, 시스템 개선을 위한 구체적인 해결책을 제시할 수 있다는 장점이 있습니다. 국가고시에서도 환자 안전과 질 관리 영역에서 중요하게 다루어지고 있으니, RCA의 목적과 과정을 정확히 이해하고 있어야 합니다.

70세 남성 환자 A씨는 좌측 고관절 치환술 후 회복 중이었습니다. 수술 후 3일째 되는 날, A씨는 침대에서 떨어져 우측 팔꿈치 골절상을 입었습니다. 병원은 즉시 RCA팀을 구성하여 사건을 분석했습니다. 팀은 5 Whys 기법을 활용하여 사건의 근본 원인을 파악했습니다. 낙상의 직접적인 원인은 A씨가 침대 난간을 내리고 혼자 화장실에 가려다 균형을 잃었기 때문이었습니다. 그러나 RCA 팀은 더 깊이 질문을 던졌습니다. "왜 A씨는 혼자 화장실에 가려고 했을까?" → "왜 간호사는 A씨의 이동을 돕지 않았을까?" → "왜 당시 간호사는 다른 환자의 응급 상황에 대처하느라 A씨에게 신경 쓸 여력이 없었을까?" → "왜 병동은 인력이 부족했을까?" → "왜 병원은 간호 인력 충원 요청을 승인하지 않았을까?" RCA 팀은 이처럼 5 Whys를 통해 병원의 만성적인 인력 부족이라는 근본 원인을 밝혀냈습니다. 이를 바탕으로 병원은 간호 인력 확충, 낙상 예방 교육 강화, 환자 모니터링 시스템 개선 등의 대책을 마련했습니다.