기록 시에는 환자의 이름이나 존칭을 사용하지 않으며, 상황 당시 바로 기록하도록 한다. 실제로 수행한 업무라 하더라도 기록을 빠뜨리면 법적으로 인정받을 수 없으며, 사실이나 관찰을 근거로 정확히 기록하며 의견이나 관찰내용을 해석해서 기록하지 않는다. 간호기록은 사실에 관한 정보를 정확하고 간결하게 남겨서 하나의 객관적인 사실로 보관하고 활용하는 것이나 일정 기간이 지나 가치가 없는 기록들은 폐기할 수 있다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.