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학습 자료 둘러보기 →| 구분 | 정의 | 위해 결과 | 예시 |
|---|---|---|---|
| 근접오류(near miss) | 환자에게 도달하기 전에 발견·차단된 오류 | 위해 없음 | 조제 전 잘못된 약물 발견 |
| 이상반응(adverse event) | 의료 제공 중 발생한 위해 | 일시적~영구적 손상까지 다양 | 수혈 후 일시적 발열 |
| 적신호사건(sentinel event) | 사망 또는 주요 기능의 영구적 손상 | 회복 불가능한 중대한 위해 | 수술 부위 오류로 인한 영구 장애 |
적신호사건은 사망 또는 주요 기능의 영구적 손실이 발생한 사건으로, 1건만 발생해도 즉각적인 근본원인분석과 개선조치가 요구된다.
의료기관평가위원회는 적신호사건을 예기치 못한 사망이나 주요 영구적 기능 상실 또는 그와 동등한 심각도로 정의하며, 일반적인 이상반응과 달리 회복 불가능한 최악의 결과만을 지칭한다.
임상 현장에서는 센티널 지표를 활용하여 행정 데이터에서 중대한 이상반응을 조기에 탐지할 수 있다. 사망처럼 1건만 발생해도 지표가 두드러지게 나타나는 특성을 이용한다.
근접오류는 위해가 발생하지 않았으므로 적신호사건과 혼동하지 않도록 주의한다. 약물 부작용으로 일시적 저혈압이 발생했다면 이상반응이지만, 그로 인해 사망했다면 적신호사건으로 분류된다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.