A nurse is caring for a 52-year-old client admitted 18 hours… | 마이메르시 MyMerci
Mental Health
문제
A nurse is caring for a 52-year-old client admitted 18 hours ago for alcohol detoxification after consuming approximately 12 beers daily for the past 5 years. Which assessment finding requires the most immediate nursing intervention?
1Blood pressure 150/95 mmHg with heart rate 110 bpm
2New onset of visual hallucinations with disorientation to time and place✓ 정답
3Tremors of both hands with mild diaphoresis
4Nausea and vomiting with decreased appetite
해설
Visual hallucinations with disorientation indicate delirium tremens, a life-threatening complication requiring immediate intervention. Other findings like hypertension, tremors, and nausea are common in withdrawal but less immediately dangerous.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 Recognize Cues와 Prioritize Hypotheses를 평가합니다. 핵심은 여러 알코올 금단 증상 중에서 생명을 위협하는 합병증의 징후를 식별하고 가장 즉각적인 중재가 필요한 것을 선택하는 것입니다. 환자는 5년간 하루 맥주 12캔을 마신 후 18시간 전에 입원했으며, 이는 Alcohol Withdrawal Syndrome (AWS)의 위험 창에 해당합니다. 보기 2의 "새롭게 발생한 시각적 환각과 시간/장소에 대한 지남력 장애"는 Delirium Tremens (DTs, 진전섬망)으로의 진행을 강력히 시사하는 위험 신호입니다. DTs는 치료하지 않으면 높은 사망률을 보이는 응급 상황입니다. 다른 보기들의 증상(고혈압, 빈맥, 떨림, 발한, 구토)은 흔한 금단 증상이지만, DTs의 징후만큼 즉각적인 생명 위험을 나타내지는 않습니다.
Memory Tip:
Hallucinations + Altered mental status = High Alert for DTs!
또는, "Delirium Tremens is a Deadly Threat"로 기억하세요.
KR vs US
한국에서는 진전섬망의 위험성을 인지하고 있으나, 임상 현장에서 벤조디아제핀 투여 프로토콜(예: CIWA-Ar 점수 기반)의 체계적 적용이 미국에 비해 덜 보편화될 수 있습니다. 미국 NCLEX에서는 CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) 점수 모니터링과 프로토콜에 따른 약물 투여가 표준 간호로 강조됩니다. 환각과 지남력 장애는 CIWA-Ar에서도 고위험 점수에 해당합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
알코올 금단 환자를 간호할 때는 CIWA-Ar 도구를 사용해 증상을 정량화하고 객관적으로 모니터링해야 합니다. DTs 징후가 나타나면 즉시 의사에게 보고하고, 처방된 벤조디아제핀(예: 로라제팜, 디아제팜)을 투여하며, 환자의 안전(낙상, 자해 예방), 정맥 수액 공급, 활력 징후 모니터링에 집중합니다.
Caution
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "알코올 금단 환자에게 필요한 간호 중재"를 물을 때, "환자를 조용하고 자극이 적은 환경에 둔다"는 옵션은 정답이지만, "환자에게 카페인 음료를 제공한다"는 명백한 오답입니다. 카페인은 신경계를 더욱 흥분시켜 증상을 악화시킬 수 있습니다.
핵심 개념
Delirium Tremens — 알코올 금단의 가장 심각한 형태로, 일반적으로 금주 후 48-96시간에 발생. 시각/촉각 환각, 심한 지남력 장애, 떨림, 동요, 자율신경계 불안정(발열, 빈맥, 고혈압)을 특징으로 하며, 치료하지 않으면 높은 사망률을 보이는 응급 상황.
Alcohol Withdrawal Syndrome — 알코올에 신체적 의존이 있는 사람이 음주를 중단하거나 급격히 줄였을 때 발생하는 증상군. 증상은 떨림, 불안, 발한, 구역, 빈맥, 고혈압에서부터 환각, 발작, 진전섬망까지 다양.
CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised) — 알코올 금단 증상의 심각도를 객관적으로 평가하기 위한 표준화된 도구. 10개 항목(구역/구토, 떨림, 발한, 불안 등)을 점수화하여 벤조디아제핀 투여 필요성과 용량을 결정하는 데 사용.
Autonomic Hyperactivity — 자율신경계의 과도한 활동. 알코올 금단 시 교감신경계가 과도하게 활성화되어 나타나는 증상으로, 빈맥, 고혈압, 발한, 열감 등을 포함.
Benzodiazepines — 알코올 금단 증상과 진전섬망의 1차 치료제. GABA 수용체에 작용하여 신경계를 진정시키고 금단 증상을 예방 및 치료하며, 발작 위험을 줄입니다. (예: 로라제팜, 디아제팜, 클로르디아제폭사이드).
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